ปัจจัยต่อภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเป็นสาเหตุสำคัญที่ก่อให้เกิดความเจ็บและเสียชีวิตในผู้ป่วยมะเร็ง ภูมิคุ้มกันที่ลดลงอาจมีสาเหตุมาจากภาวะของโรคมะเร็ง ผลจากการรักษา หรือทั้งสองสาเหตุร่วมกัน การรักษาและป้องกันภาวะดังกล่าวอย่างมีประสิทธิภาพต้องการความเข้ารู้และความเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง

ปัจจัยต่อภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยโรคมะเร็ง

จากปัจจัยต่างๆ ในตารางข้างต้น ปัจจัยที่ส่งผลมากที่สุดต่อความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง คือ ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์หรือนิวโทรฟิลมีระดับในเลือดต่ำกว่าปกติ ภาวะดังกล่าวอาจจะเกิดจากการที่มะเร็งลุกลามไปที่ไขกระดูก ซึ่งมีหน้าที่สร้างเม็ดเลือดขาว หรือเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยาหรือรังสี ความรุนแรงของภาวะดังกล่าวสามารถดูได้จากค่า ANC (absolute neutrophil count) เมื่อค่านี้ต่ำกว่า 500 เซลล์ ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ผู้ป่วยจะมีโอกาสติดเชื้อได้มาก แลเมื่อลงไปต่ำถึง 100 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ผู้ป่วยจะมีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด

นอกจากนี้ระยะเวลาที่เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ต่ำ ก็ส่งผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อ เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอิลอยด์ (มะเร้งชนิดหนึ่งที่ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง หรือเกล็ดเลือดที่ผิดปกติ) จะมีระยะเวลาการเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแรนูโลไซต์ต่ำได้ในช่วงยาว เนื่องจากได้รับยาเคมีบำบัดในขนาดสูง ดังนั้น ผู้ป่วยโรคดังกล่าวจึงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง ในขณะที่การรักษามะเร็งชนิดก้อน (solid tumor) เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม เป็นต้น จะใช้ยาเคมีบำบัดในปริมาณที่ไม่สูงเหมือนกับโรคแรก ระยะเวลาที่เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ต่ำ จึงสั้นกว่า และผ็ป่วยมีโอกาสเสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่า

อย่างไรก็ตามแนวโน้มของการรักษามะเร็งชนิดก้อน มีการโหมรักษาด้วยยาเคมีบำบัดมากขึ้น ทำให้มีผู้ป่วยจำนวนมากที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเช่นกัน การใช้ยากลุ่ม colony stimulating factor มีประโยชน์ในการร่นระยะเวลาของการเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ต่ำ และลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในที่สุด

นอกจากปัจจัยด้านตัวโรคและการรักษาที่ส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อแล้ว ปัจจัยทางกายภาพ่ถูกทำลายก็ส่งผลเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ เช่น ผิวหนังและเยื่อบุในทางเดินอาหาร ระบบทางเดินหายใจ ซึ่งทำหน้ามที่ปกป้องร่างกายจากสิ่งแปลกปลอมอาจถูกทำลายด้วยยาเคมีบำบัด หรือรังสีรักษา เป็นเหตุให้เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายได้ง่าย กระบวนการรักษาบางอย่าง เช่น การเจาะเลือด หรือการเจาะไขกระดูก การสอดสายสวนสำหรับนำส่งยา หรือสภาพวะโณคที่ทำให้เกิดบาดแผล ก็เป็นช่องทางให้เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายได้เช่นกัน สำหรับภาวะมะเร็งที่ลุกลามและทำให้เกิดการอุดตันของหลอดลมทางเดินท่อน้ำดี ระบบทางเดินปัสสาวะ ก็จะสามารถเพิ่มโอกาสของการติดเชื้อได้เช่นกัน

บริเวณที่มักพบการติดเชื้อและเชื้อที่พบ

ระบบอวัยวะที่มักพบบภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง ได้แก่

• ระบบทางเดินอาหาร ตั้งแต่ช่องปาก คอหอย หลอดอาหาร ไปจนถึงทวารหนัก

• ระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ปอด หลอดลม และโพรงอากาศ

• ระบบผิวหนัง

สิ่งที่ต้องคำนึงคือผ็ป่วยมะเร็งที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ต่ำจะมีการตอบสนองต่อการอักเสบลดลง เนื่องจากเม็ดเลือดขาวมีปริมาณต่ำ ดังนั้นจะไม่พบอาการแสดงที่บ่งบอกว่าเกิดการอักเสบติดเชื้อ เช่น ปวด บวม แดง ยกเว้นอาการไข้ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้เดียวว่าผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

เชื้อแบคทีเรียก่อโรคในผู้ป่วยโรคมะเร็ง อาจจะเป็นได้ทั้งเชื้อที่อาศัยอยู่ในบริเวณต่างๆ ของร่างกายผู้ป่วย หรือเป็นเชื้อที่พบในโรงพยาบาล สภาวะต่างๆ ของโรงพยาบาล เช่น อากาศ น้ำ อาหาร อุปกรณ์และเครื่องมือแพทย์ รวมไปถึงการสัมผัสระหว่างบุคลากรทางการแพทย์เอง หรือระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้ป่วย ก็ทำให้เกิดการปนเปื้อนของเชื้อในบริเวณต่างๆ ได้ง่าย นอกจากนี้การที่สภาวะร่างกายผู้ป่วยเกิดการเปลี่ยนแปลง เช่น เยื่อบุถูกทำลายหลั่งได้รับยาเคมีบำบัด ก็ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเชื้อก่อโรคได้เช่นกัน

เชื้อแบคทีเรีย Clostridium difficile เป็นเชื้อที่พบในระบบทางเดินอาหาร ปัจจัยที่ทำให้เชื้อนี้เพิ่มจำนวนในผู้ป่วยมะเร็งคือการที่ผู้ป่วยรับประทานยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง ทำให้เชื้อดีประจำถิ่นในระบบทางเดินอาหาร (normal flora) ลดจำนวนลง เชื้อ C. difficile จึงเพิ่มจำนวนได้ในที่สุด ที่สำคัญเชื้อนี้สามารถแพร่กระจายได้ง่ายผ่านการสัมผัส ดังนั้น เมื่อผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อระหว่างที่เข้ารับรักษาพยาบาล ก็ให้ตั้งข้อสงสัยว่าอาจมีการปนเปื้อนของเชื้ออยู่ในหอผู้ป่วยด้วย การสวมถุงมือและกรหมั่นล้างมือจะช่วยลดการส่งผ่านเชื้อทางการสัมผัส จากผู้ป่วยสู่บุคลากรทางการแพทย์ และจากบุคลากรทางการแพทย์ไปยังผู้ป่วยอีกราย

นอกจากเชื้อแบคทีเรียแล้ว ผู้ป่วยโรคมะเร็งยังมีโอกาสเสี่ยงที่จะติดเชื้อรา (เช่น แคนดิดา, Aspergillus sp.) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์ต่ำ และได้รับยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง เชื้อปรสิตและเชื้อไวรัส (เช่น เริม งูสวัด) ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ ยากดภูมิคุ้มกัน

การป้องกันการติดเชื้อ

ผู้ป่วยมะเร็งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ การให้ความสำคัญด้านการป้องกันการติดเชื้อเป็นสิ่งที่ควรสนับสนุน โดยเฉพาะมาตรการป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำนานเกิน 10 วัน พิจารณาจากปัจจัยที่ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ทำให้เกิดแนวคิดเชิงนโยบายที่ควรนำไปปฏิบัติดังนี้

• ลดโอกาสของผู้ป่วยในการสัมผัสหรือได้รับเชื้อจากโรงพยาบาล

• ลดปริมาณจุลินทรีย์ที่อาศัย (colonization) ในร่างกายหรืออวัยวะที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะติดเชื้อ เช่น ระบบทางเดินอาหาร

• หลีกเลี่ยงกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ทำให้เกิดบาดแผลหรือการเจาะทะลุเข้าไปภายในร่างกาย (invasive)

• กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน

ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยมะเร็งเป็นเหตุการณ์ที่พบได้บ่อยและมีระดับความรุนแรงสู. ผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการติดเชื้อ เป็นอันตรายถึงชีวิต การที่ผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ ถูกทำลายจากยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ นอกจากนี้ภาวะของโรคมะเร็งบางชนิดก็ส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อมากยิ่งขึ้น

การป้องกันการติดเชื้อเป็นชั้นแรกที่สำคัญที่สุดในการบริบาลผู้ป่วยมะเร็ง การลดการแพร่เชื้อโดยการสัมผัส เช่น การล้างมือโดยสบู่หรือแชมพูฆ่าเชื้อ การใช้น้ำยาทำความสะอาด ตลอดจนการหลีกเลี่ยงการใช้กระบวนการดูแลหรือวินิจฉัยที่ทำให้เกิดบาดแผล จะช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง

ผศ.ภก.ดร.สภัสร์ สุบงกช