วินิจฉัยโรคหัวใจ เพื่อคนไข้ปลอดภัย ประหยัดงบ
ผมขออธิบายให้ทุกคนเข้าใจถึงสัจธรรมในวิชาตรวจโรคหัวใจแบบแจ่มแจ้ง 3 ข้อดังนี้
ข้อที่ 1 การวินิจฉัยว่าใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือด (IHD) หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CAD) ซึ่งเป็นโรคเดียวกันนี้ไม่ใช่การวินิจฉัยโรคแบบโรคมะเร็ง ที่มุ่งแต่จะฟันธงทันที โชะเด๊ะ ว่า “เป็นโรค” หรือ “ไม่เป็นโรค” แล้วจบข่าว ไม่ใช่อย่างนั้น
เพราะจากสถิติการผ่าศพคนที่เสียชีวิตแบบผิดธรรมชาติพบว่า ผู้ใหญ่ที่แม้ไม่มีอาการอะไรเลย ส่วนใหญ่เกือบทุกคนเป็นโรคนี้กันเรียบร้อยแล้ว คือ ผนังหลอดเลือดหัวใจมีตุ่มไขมันพอก มากบ้างน้อยบ้าง เพียงแต่ว่าที่เป็นหนักถึงขั้นการไหลของเลือดติดขัดนั้น มีประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ นั่นเป็นผลวิจัยของฝรั่ง
ปัจจุบันสถิติของคนไทยก็ไม่ได้แตกต่างจากฝรั่งในเรื่องนี้เผลอๆ จะแซงหน้าฝรั่งในเวลาอีกไม่ช้าไม่นาน เพราะงานวิจัยในคนไทยทุกชิ้นให้ผลสรุปตรงกันว่า ปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดในคนไทย เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ผมเองเคยศึกษาสถิติในคนอายุเกิน 40 ปี ที่ไม่ได้ป่วยเป็นอะไรเลยจำนวนสามพันกว่าคน พบว่า 56 เปอร์เซ็นต์ เป็นโรคไขมันในเลือดสูงถึงเกณฑ์ที่แพทย์จะแนะนำให้ใช้ยารักษา คือ เรียกว่าแค่ดูไขมันในเลือดก็เอาปูนกาหัวได้แล้วว่า 56 เปอร์เซ็นต์ ขอโทษ.. จะไม่ได้ตายดี ไม่ต้องไปตรวจวินิจฉัยอะไรให้ยุ่งยากเลย
ดังนั้น การวินิจฉัยโรคนี้จึงไม่ใช่เพื่อที่จะบอกว่าใคร “เป็นโรค” หรือใคร “ไม่เป็นโรค” แต่วินิจฉัยเพื่อที่จะบอกว่าใครเป็นโรคหนักถึงขั้นที่ควรจะคัดกรอง เอาไปลงไม้ลงมือรักษาด้วยวิธีที่รุกล้ำรุนแรง หมายถึง ด้วยการทำบอลลูนใส่สเต็นท์ (Stent) หรือผ่าตัดบายพาส เพราะถ้าจะแค่วินิจฉัยว่าใคร “เป็น” โรคนี้บ้างนั้น ดูจากโหงวเฮ้งประกอบกับ ประเมินจากลักษณะการกินการอยู่ก็วินิจฉัยได้ด้วยความแม่นยำพอควรแล้ว แม้แต่ตัวคนไข้ก็วินิจฉัยตัวเองได้ ไม่ต้องไปเสียเวลาตรวจอะไรเป็นพิเศษดอก
แต่ที่หมอพยายามตรวจวินิจฉัยทุกวันนี้ เป็นการตรวจเพื่อจัดความเสี่ยงของคนที่เป็นโรคแล้ว ว่าใครเป็นมากถึงขั้นที่ควรจะเอาไปรักษาก่อนที่โรคจะสำแดงเดชบ้าง คือ พูดง่ายๆ ว่าตรวจเพื่อคัดกรองคนที่เป็นโรคระดับ “มาก”
ข้อที่ 2 ปัจจุบันมีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ว่า มีผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันระดับหนักปางตายจำนวนมาก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่อายุยังน้อย ที่แม้จะมีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายรุนแรงระดับนี้แล้ว แต่เมื่อสวนหัวใจดูกลับพบว่า เพิ่งเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะตั้งต้นเท่านั้นเอง ไม่ได้มีรอยตีบชัดเจนถึงเกณฑ์ดั้งเดิมที่ว่าตีบเกิน 50 เปอร์เซ็นต์ของเส้นผ่านศูนย์กลางด้วยซ้ำ แต่ทำไมจึงเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันรุนแรงขึ้นได้ อันนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบเหตุผลที่แท้จริง ได้แต่เดาเอาว่าอาจเป็นเพราะ
หนึ่ง ตุ่มไขมันระยะต้นของโรคมีเยื่อบุผิวที่ไม่เหนียวจึงขาดชะเวิกออกได้ง่าย (Vulnerable Plaque) หรือ สอง เกิดการหดตัวของหลอดเลือดจากสาเหตุอื่นที่วงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่า ทำให้หลอดเลือดหดตัวได้ เช่น ความเครียด ร่างกายขาดน้ำ ไขมันในเลือดสูง โซเดียมในเลือดสูง มีสารพิษในเลือด เช่น สารจากบุหรี่
แต่ประเด็นที่ว่าคนอายุน้อยเกิดอาการกล้ามเนื้อหัวใจตาย ระดับปางตายหรือตายจริงๆ ได้ เพราะเหตุใดนั้นไม่ใช่สารัตถะสำคัญที่ผมจะชี้ให้เห็น สารัตถะสำคัญอยู่ที่คนเหล่านี้ยังไม่มีการดำเนินของโรคหลอดเลือดหัวใจ ในระยะรุนแรงจนไม่สามารถตรวจคัดกรองพบด้วยวิธีใดๆ เพราะเป็นโรคระยะแรกขนาดนั้น ตรวจด้วยวิธีไหนก็ไม่พบ ถ้าการตรวจคัดกรองไม่สามารถค้นพบคนที่ใกล้ตาย เพื่อเอาไปรักษาเสียก่อนได้ คุณจะไปหวังจัดการโรคนี้ด้วยวิธีตรวจคัดกรองไม่ได้นะครับ ต้องไปหวังพึ่งการจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคด้วยตัวคุณเองแทน
ข้อที่ 3 หลักฐานระดับสูงทุกวันนี้บ่งชี้ได้แบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาดแล้วว่า การเอาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด ซึ่งมีอาการเจ็บหน้าอกระดับไม่มาก (คือเจ็บหน้าอกระดับ 1-3 จากทั้งหมด 4 ระดับ) ไปรักษาแบบรุกล้ำ เช่น ทำบอลลูนใส่สเต็นท์ ไม่ได้ช่วยให้คนไข้มีอายุยืนยาวขึ้นแต่อย่างใด (COURAGE Trial) และมีหลักฐานระดับสูงบ่งชี้ได้แบบเบ็ดเสร็จอีกเหมือนกันว่า การเอาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute MI) ที่รอดตายมาและหายจากภาวะช็อกแล้ว มีอาการคงที่แล้วเกิน 24 ชั่วโมงขึ้นไป ไปรักษาแบบรุกล้ำด้วยการทำบอลลูนใส่สเต็นท์ ก็ไม่ได้ช่วยให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้นมากไปกว่าการไม่ทำบอลลูนใส่สเต็นท์แต่อย่างใด (OAT Trial)
พูดง่ายๆ ว่า การทำบอลลูนใส่สเต็นท์ หรือผ่าตัดหัวใจ มีประโยชน์เฉพาะแก่คนที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และมีอาการไม่คงที่ คือ ช็อกหรือเจ็บหน้าอกมากอยู่เท่านั้น ไม่ได้มีประโยชน์สำหรับคนที่มีอาการน้อย ยิ่งสำหรับคนที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยิ่งไม่มีหลักฐานเลยว่า มันมีประโยชน์
เออ... ก็ในเมื่อการทำบอลลูนใส่สเต็นท์ไม่มีประโยชน์ในคนที่มีอาการน้อยระดับ 1-3 และคนที่แม้จะหัวใจวายไปแล้ว แต่ฟื้นตัวดีแล้วเช่นนี้ เราจะไปพยายามคัดกรองคนเป็นโรคหัวใจที่มีอาการน้อย หรือยังไม่มีอาการอะไรเลยอย่างนี้เพื่อส่งไปทำบอลลูนใส่สเต็นท์ทำพรื้อละครับ
นายแพทย์สันต์ ใจยอดศิลป์
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก