ภาวะน้ำคร่ำผิดปกติขณะตั้งครรภ์

ภาวะน้ำคร่ำผิดปกติขณะตั้งครรภ์

ช่วงนี้หมอมีโอกาสได้พบคนไข้ที่มารับการตรวจฝากครรภ์ และพบว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย หลายรายด้วยกัน แม้กระทั่งล่าสุดเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล ก็มีภาวะน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ต้องคลอดก่อนกำหนด ทำให้เกิดผลการคลอดที่ไม่ดีตามมาต่อทารกในครรภ์ เช่น ความไม่แข็งแรงของปอด น้ำหนักตัวน้อย ซึ่งแม่ตั้งครรภ์อาจมีข้อสงสัยว่า หากมีภาวะน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติจะเป็นอันตรายกับทารกในครรภ์หรือไม่ และจะมีวิธีดูแลรักษาน้ำคร่ำให้อยู่ภาวะปกติได้อย่างไร ?

น้ำคร่ำคือ อะไร ?

น้ำคร่ำ หรือ Amniotic fluid คือ น้ำที่อยู่รอบๆ ตัวทารกในครรภ์น้ำคร่ำสร้างเพิ่มขึ้นประมาณวันละ 30-40 มิลลิลิตร (ซีซี) ต่อวัน จนมีปริมาณถึง 4000 ซีซี เมื่อครรภ์ครบกำหนด (2800 ซีซี อยู่ในตัวทารก 400 ซีซีอยู่ในรก และ 800 ซีซีลอยอยู่รอบตัวเด็ก) ปริมาณน้ำคร่ำจะเริ่มลดลงในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 36 สัปดาห์เป็นต้นไป และลดลงอย่างมากหลังอายุครรภ์ 40 สัปดาห์ จึงเป็นที่มาว่าทำไมการตั้งครรภ์ไม่ควรให้คลอดเกินอายุครรภ์ 40 สัปดาห์ เพราะอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ จากภาวะน้ำคร่ำน้อย

น้ำคร่ำมีประโยชน์อย่างไร ? น้ำคร่ำมีการหมุนเวียนอย่างไร ?

น้ำคร่ำประกอบด้วยสารหลายชนิด เช่น โซเดียม คลอไรด์ เหล็ก ทำหน้าที่ควบคุมสมดุลของน้ำ และเกลือแร่ของทารก และควบคุมอุณหภูมิของทารก ช่วยเป็นเกราะป้องกันอันตรายจากแรงกระแทกต่างๆ ที่ผ่านทางหน้าท้องมารดาให้แก่ทารกในครรภ์ และช่วยให้ทารกเคลื่อนไหวอย่างคล่องตัว เป็นปัจจัยสำคัญต่อการเจริญเติบโต และการพัฒนาการอวัยวะต่างๆ ของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะระบบกล้ามเนื้อ และข้อ ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำสร้างจากถุงการตั้งครรภ์ ที่เรียกว่า ถุงแอมเนี่ยน (Amnion) ส่วนในช่วงไตรมาสที่สอง หลังจากระบบขับถ่ายทารกในครรภ์ เริ่มพัฒนา(8-11 สัปดาห์) น้ำคร่ำส่วนใหญ่มาจากการถ่ายปัสสาวะของทารกในครรภ์์ (Fetal urine) โดยจะสรา้ งไดถึ้งวันละ 700-900 ซซีี ในครรภ์ใกล้ครบกำหนด และการสร้างจะลดลงหลังจากอายุครรภ์ 40 สัปดาห์

ดังนั้น ในรายที่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ก็จะทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยตามมาได้ น้ำคร่ำหมุนเวียนโดยเมื่อสร้างออกมาอยู่ในถุงน้ำคร่ำแล้ว ทารกก็จะกลืนเข้าไปทางปาก(เริ่มที่ 8-11 สัปดาห์) และดูดซึมโดยลำไส้ นอกจากนี้ยังเข้าไปในระบบทางเดินหายใจ และดูดซึม โดยเส้นเลือดในถุงลม นอกจากนี้ยังมีการแลกเปลี่ยนน้ำคร่ำในส่วนอื่นๆ อีก เช่น ผิวหนังทารกในครรภ์ ถุงหุ้มตัวทารก หรือแม้กระทั่งเส้นเลือดสายสะดือ

ความผิดปกติของน้ำคร่ำเป็นอย่างไร ?

1.ปริมาณน้ำคร่ำมาก หรือ ครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) หมายถึง การมีปริมาณน้ำคร่ำในครรภ์มากกว่า 1.5-2.0 ลิตร ในไตรมาสที่ 3

2.ปริมาณน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) หมายถึง การมีปริมาณน้ำคร่ำในครรภ์น้อยกว่า 0.5 ลิตร ในไตรมาสที่ 3 ในที่นี้จะกล่าวถึงเรื่องน้ำคร่ำน้อยเป็นหลัก

ภาวะน้ำคร่ำน้อยวินิจฉัยได้อย่างไร ?

จากการซักประวัติ เช่น น้ำเดิน การมีของเหลวออกจากช่องคลอด หรือการตรวจร่างกาย มักพบว่าเมื่อวัดขนาดท้องแม่ตั้งครรภ์ จะน้อยกว่าขนาดของอายุครรภ์ เมื่อสงสัยจะใช้การตรวจอัลตราซาวนด์ เป็นการตรวจวินิจฉัยมาตรฐานเพื่อยืนยัน โดยการวัดปริมาณน้ำคร่ำที่นิยมทำได้ 2 วิธี คือ

1.การวัดแอ่งที่ลึกสุดของน้ำคร่ำ (Maximum vertical pocket depth: MVP) ถ้าวัดได้น้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย และถ้าวัดได้มากกว่า 8 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก

2.การวัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic Fluid Index: AFI) โดยวัดจากแอ่งที่ลึกที่สุดของถุงน้ำคร่ำแบบตั้งฉากโดยแบ่งหน้าท้องแม่เป็น 4 ส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุดในปัจจุบัน โดยถ้าวัดรวมกันได้น้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 20-25 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก

ภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดจากสาเหตุใด ?

เกิดจากความผิดปกติของทารก เช่น ความผิดปกติของโครโมโซม ความผิดปกติของอวัยวะต่างๆ เช่น การไม่พัฒนาของไต (Renal agenesis) หรือการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ (Obstructive malformations) ภาวะรกเสื่อม ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง การขาดเลือด และสารอาหารไปเลี้ยงทารกในครรภ์ จนทำให้เกิดภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ (Intrauterine growth restriction) อายุครรภ์เกินกำหนด (Post-term gestation) ภาวะขาดน้ำของแม่ (Maternal dehydration) ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่ว หรือแตกก่อนครบกำหนดคลอด (Premature rupture of membrane: PROM)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย มีผลต่อทารกในครรภ์อย่างไร ?

ภาวะน้ำคร่ำน้อย มีผลต่ออัตราการตายของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะถ้าเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อัตราตายถึงร้อยละ 90 ถ้าเกิดตั้งแต่อายุครรภ์ก่อน 22 สัปดาห์ และตรวจพบความผิดปกติของร่างกาย และความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น น้ำคร่ำน้อยจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ และอาจทำให้อวัยวะของทารกในครรภ์ผิดปกติจากการกดเบียดทารกในครรภ์ เรียกว่า Potter sequence คือ พบใบหน้าผิดรูป แขนขา และมือเท้าผิดรูป ที่พบบ่อยคือภาวะเท้าปุก (Clubfoot) การที่ทารกต้องเจริญเติบโตในมดลูกที่แคบกว่าปกติ ทำให้ปอดแฟบ (Pulmonary Hypoplasia) ส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซของทารก และมีผลต่อพัฒนาการของสมองตามมาอีกด้วย นอกจากนี้ยังพบว่า อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น เพราะสายสะดือจะถูกกดทับขณะมดลูกบีบตัวจะทำให้ อัตราการเต้นของหัวใจลดลง (Fetal heart rate deceleration) เกิดภาวะกรดในเลือดทารก ทำให้ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอดอย่างเร่งด่วน

การรักษาภาวะน้ำคร่ำน้อยในครรภ์ ทำได้อย่างไร ?

1.ตรวจค้นหาสาเหตุ และให้การรักษาโรคตามสาเหตุของน้ำคร่ำน้อย เช่น ถ้าเกิดจากภาวะขาดน้ำของแม่ ก็ต้องเพิ่มการทานน้ำให้มากขึ้น หรือถ้าเกิดจากภาวะเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ ก็ต้องเพิ่มการทานอาหารที่มีประโยชน์และพักผ่อนให้มากขึ้น

2.แนะนำมารดาให้สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ เช่น ทารกดิ้นน้อย หรือไม่ดิ้น มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำหนักลด นัดตรวจติดตามเพื่อประเมินจำนวนน้ำคร่ำอย่างใกล้ชิด หรือในรายที่ไม่แน่ใจเรื่องสุขภาพทารกในครรภ์ อาจพิจารณารับไว้ดูแลรักษาในโรงพยาบาล

3.การรักษาด้วยการเติมน้ำคร่ำเข้าไปในถุงการตั้งครรภ์ (Amnioinfusion) เพื่อบรรเทาการกดสายสะดือ พิจารณาตามข้อบ่งชี้ และความเหมาะสม

4.ในกรณีที่ภาวะน้ำคร่ำน้อยจนเป็นอันตรายต่อมารดา และทารก ในรายที่อายุครรภ์ครบกำหนดแล้ว แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำคลอดให้คลอดเอง หรือผ่าตัดคลอดแล้วแต่กรณี แต่ในกลุ่มที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ช่วงอายุครรภ์ 34 - 36 สัปดาห์ อาจต้องพิจารณาเฝ้ารอ (Expectant) และติดตามปริมาณน้ำคร่ำ รวมถึงสุขภาพ ทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด ควรรีบให้คลอดถ้าผลการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ไม่ดี ส่วนกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ อาจต้องพิจารณาเรื่องการให้ยากระตุ้นพัฒนาการปอด หรือยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ โดยแพทย์ผู้ดูแลจะพิจารณาให้การรักษาเป็นรายๆ ไป

ภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือ Oligohydramnios เป็นภาวะที่เกิดอันตรายต่อมารดา และทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก การมารับการฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และรับการตรวจร่างกาย และอัลตราซาวนด์ในระยะที่เหมาะสม จะช่วยให้การวินิจฉัยทำได้รวดเร็ว ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ได้