นิ่ว โรคนิ่วถุงน้ำดี ต้องผ่าตัดจริงหรือ

นิ่วถุงน้ำดี ต้องผ่าตัดจริงหรือ

นิ่วถุงน้ำดีเป็นสิ่งผิดปกติที่พบได้บ่อย สามารถจำแนกได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่ นิ่วสีเหลือง เกิดจากคอเลสเตอรอล นิ่วสีดำประกอบด้วยตะกอนของสารบิลิรูบิน และนิ่วสีน้ำตาลพบในภาวะน้ำดีติดเชื้อและท่อน้ำดีอุดตัน ผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดี โดยมากจะไม่มีอาการ อาการที่เกิดขึ้นจะเป็นภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ปวดท้อง ถุงน้ำดีอักเสบ และนิ่วในท่อน้ำดี แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดรักษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเท่านั้น ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องรับการผ่าตัดยกเว้นมีปัจจัยบางประการ เช่น ต้องได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อรักษาภาวะอื่น มีนิ่วที่มีขนาดเกิน 2-3 เซนติเมตร เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบหลังการผ่าตัด ได้แก่ ท้องเสีย ปวดท้อง ตัวเหลือง ซึ่งอาการดังกล่าวสามารถรักษาให้หายดีได้

นิ่วถุงน้ำดี (นิ่ว) เป็นก้อนนิ่วแข็งที่เกิดในถุงน้ำดีที่อยู่บริเวณใต้ตับ นิ่วเป็นสิ่งผิดปกติและเป็นโรคที่พบได้บ่อย จากการศึกษาทั่วโลกพบว่านิ่วถุงน้ำดีพบมากถึงร้อยละ 10-20 ในประชากร โดยพบประมาณร้อยละ 20 ในเพศหญิง ร้อยละ 10 ในเพศชาย และพบมากขึ้นตามอายุ นิ่วจะมากขึ้นเป็นประมาณร้อยละ 35 ในเพศหญิง และร้อยละ 20 ในเพศชายที่มีอายุ 75 ปี ถึงแม้ว่าโรคนี้จะพบมากแต่คนไข้ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ

ชนิดของนิ่ว

นิ่วถุงน้ำดีมีอยู่ 3 ชนิด โดยแบ่งตามลักษณะการเกิดและสีของเม็ดนิ่ว ได้แก่

• นิ่วสีเหลือง (นิ่วคอเลสเตอรอล) เกิดจากการที่คอเลสเตอรอลในน้ำดีมากเกินไป หรือกรดน้ำดีหรือเลซิทิน ซึ่งช่วยให้คอเลสเตอรอลไม่ตกตะกอนนั้น มีปริมาณลดลง คอเลสเตอรอลจึงตกตะกอนเป็นนิ่ว

• นิ่วสีดำ เป็นนิ่วที่มีขนาดเล็กกว่านิ่วสีเหลือง ประกอบด้วยตะกอนของสารบิลิรูบิน (Bilirubin) ที่เกิดจากการย่อยสารฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) และแคลเซียม สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง ที่แตกตัวง่ายกว่าปกติ  เช่น โรคธาลัสซีเมีย

• นิ่วสีน้ำตาล พบน้อยกว่าชนิดอื่นๆ เกิดจากน้ำดีที่ติดเชื้อและเกิดร่วมกับภาวะท่อน้ำดีอุดตัน รวมถึงการเป็นโรคพยาธิในใบไม้ในตับอีกด้วย

ใครมีความเสี่ยงที่จะเกิดนิ่วในถุงน้ำดี

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดนิ่วคอเลสเตอรอล ได้แก่ เพศหญิง อายุที่มากขึ้น โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง คนที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนิ่วถุงน้ำดี โรคอ้วน การตั้งครรภ์ ยาฮอร์โมนเพศหญิง เช่น ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคต่อมลูกหมากโต กรณีอื่นๆ เช่น ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง การกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว เป็นต้น และมีคนไข้จำนวนมากที่เกิดนิ่วถุงน้ำดี โดยไม่มีความเสี่ยงตามที่กล่าวมา สำหรับปัจจัยเสี่ยงของการเกิดนิ่วสีดำและสีน้ำตาล ได้แก่ โรคของเม็ดเลือดแดงบางชนิด ได้แก่ โรคธาลัสเซียเมีย หรือโรคพยาธิใบไม้ในตับ เป็นต้น

อาการของโรคมีอะไรบ้าง

คนไข้ที่มีนิ่วถุงน้ำดีส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มักเป็นกลุ่มคนไข้ที่พบโดยบังเอิญ จากการตรวจทางการแพทย์ เช่น การตรวจสุขภาพโดยทั่วไปหรือตรวจหาโรคอื่นๆ จากการทำเอกซเรย์ช่องท้อง การตรวจอัลตราซาวนด์ หรือ CT scan ช่องท้อง คนไข้ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการเป็นระยะเวลานานหลายปี อาการของโรคคืออาการแทรกซ้อนของนิ่ว ได้แก่

• อาการปวดท้องจากนิ่วถุงน้ำดีไปอุดตันทางเดินน้ำดี เป็นอาการที่พบได้บ่อยมากและเป็นอาการเริ่มต้นของโรคมากถึงร้อยละ 80 ลักษณะปวดท้องจะเป็นแบบเฉียบพลันที่รุนแรงบริเวณยอดอก หรือท้องใต้ชายโครงด้านขวา เกิดขึ้นเร็วภายใน 2-3 นาที ปวดแบบแน่นจุก อาจปวดร้าวไปด้านหลังหรือไปที่ไหล่ขวา การปวดจะเป็นระยะเวลานาน (มากกว่า 30 นาทีถึง 5 ชั่วโมง) และค่อยๆ หายไปถ้านิ่วกลิ้งหลุดออกไป มักเป็นซ้ำได้อีกหลายครั้ง

• ถุงน้ำดีอักเสบ หากมีอาการปวดท้องนานเกินกว่า 5-6 ชั่วโมง แสดงว่านิ่วยังอุดตันบริเวณท่อถุงน้ำดี มีการติดเชื้อของถุงน้ำดีและเกิดการอักเสบตามมา โดยอาการปวดท้องจะเป็นอยู่ตลอดเวลา มีไข้สูง บางครั้งมีอาการหนาวสั่น หายใจลึกๆ หรือเดินสะเทือนจะเจ็บ คนไข้ต้องนอนนิ่งๆ และจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะ ถ้าคนไข้ไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดการสะสมของ หนองในถุงน้ำดี เกิดการติดเชื้อรุนแรง อาจทำให้ผนังถุงน้ำดีขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เกิด การเน่าตายของเนื้อถุงน้ำดี และ ถุงน้ำดีแตก ซึ่งมีอันตราย

• นิ่วในท่อน้ำดี เกิดจากนิ่วขนาดเล็กหลุดออกจากถุงน้ำดีแล้วไหลมาติดที่ปลายท่อน้ำดี ทำให้ปวดท้อง อาการปวดจะอยู่บริเวณยอดอก ตาและตัวเหลือง มีไข้ นิ่วในท่อน้ำดีทำให้เกิดการติดเชื้อของท่อน้ำดี บางครั้งนิ่วในท่อน้ำดีทำให้ท่อตับอ่อนอุดตันไปด้วย จะทำให้เกิด ตับอ่อนอักเสบ คนไข้จะปวดร้าวด้านหลัง คลื่นไส้อาเจียน ขยับตัวได้ลำบาก

โรคแทรกตามที่กล่าวมานี้เกิดในคนไข้บางคนเท่านั้น การเกิดโรคแทรกเหล่านี้ ไม่ได้ขึ้นกับขนาดหรือจำนวนเม็ดของนิ่ว คนไข้ที่มีนิ่วที่ไม่มีอาการใดๆ จะเกิดโรคแทรกประมาณร้อยละ 0.3-1.2 ต่อปีเท่านั้น ส่วนใหญ่คืออาการปวดนิ่ว กรณีที่เคยปวดนิ่วและหายไปมีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนมากกว่าคนที่ไม่มีอาการประมาณสองเท่า สิ่งที่ต้องทราบคือ เมื่อมีอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว เพราะบางคนอาจเกิดติดเชื้อที่รุนแรงและเสียชีวิตได้

การรักษานิ่วถุงน้ำดี

การรักษานิ่วถุงน้ำดี คือ การผ่าตัดเอาทั้งนิ่วและถุงน้ำดีออก (ต้องเอาถุงน้ำดีออกด้วย เพราะถุงน้ำดีเป็นแหล่งสร้างนิ่ว และการผ่าตัดไม่สามารถเอาแต่นิ่วออกอย่างเดียวได้) การใช้ยาเพื่อละลายนิ่วนั้น ใช้ได้เฉพาะนิ้วชนิดคอเลสเตอรอลที่มีขนาดเล็ก ซึ่งไม่แนะนำในคนไทย เพราะคนไทยจำนวนน้อยมีนิ่วชนิดนี้ ดังนั้น การรักษาจึงมีวิธีเดียวคือ “การผ่าตัด” วิธีการผ่าตัดที่ใช้ในปัจจุบันมี 2 วิธี คือ

• การผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง เป็นการผ่าตัดโดยใช้กล้องขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง 4 รู ซึ่งวิธีนี้มีข้อดี คือ มีแผลเล็ก เจ็บน้อย และอยู่โรงพยาบาลไม่กี่วัน ปัจจุบันสามารถทำตอนเช้าและกลับบ้านตอนเย็นของวันเดียวกัน ในกรณีที่การผ่าตัดด้วยการส่องกล้องไม่สำเร็จ (ซึ่งมีประมาณร้อยละ 5) จำเป็นต้องใช้วิธีผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง

• การเปิดหน้าท้องผ่าตัด เป็นการผ่าตัดโดยการเปิดหน้าท้อง มักใช้แทนในกรณีที่การผ่าตัดด้วยการส่องกล้องทำไม่สำเร็จ การผ่าตัดแบบนี้ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น และมีแผลเป็นขนาดใหญ่กว่า

นอกจากนี้ในกรณีที่คนไข้ไม่พร้อมต่อการผ่าตัดทั้ง 2 วิธีข้างต้น เช่น มีการติดเชื้อรุนแรง ความดันเลือดตก ปอดหรือหัวใจทำงานไม่ดี เป็นต้น แพทย์อาจพิจารณาเจาะถุงน้ำดีผ่านแผลเล็กๆ ทางผิวหนังหน้าท้อง และใส่สายระบายหนองออกจากถุงน้ำดี เพื่อลดการอักเสบ หรือในกรณีที่แพทย์สงสัยว่าคนไข้มีนิ่วในท่อน้ำดี หรือต้องการเตรียมคนไข้ เพื่อเข้ารับการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แพทย์อาจทำการส่องกล้องท่อน้ำดี เพื่อเอานิ่วในท่อน้ำดีออก (ERCP) วิธี ERCP นี้อาจทำได้ทั้งก่อน (ถ้ามีอาการปวดท้องและตัวเหลืองมากๆ) และหลังการผ่าตัด (ถ้ามีนิ่วค้างในท่อน้ำดีหลังผ่าตัด) วิธีนี้ไม่มีบาดแผลที่ผิวหนัง

เมื่อไหร่ต้องผ่าตัด

การรักษานิ่วถุงน้ำดีที่เหมาะสมขึ้นกับลักษณะทางคลินิกดังนี้

• นิ่วถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการไม่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด และสามารถทีจะปล่อยนิ่วทิ้งไว้ได้เป็นเวลานาน ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัดตลอดชีวิต จากการวิจัยของคณะแพทย์ต่างๆ พบว่าเมื่อติดตามคนที่ไม่มีอาการไปเรื่อยๆ 10 ปี พบว่ามีเพียงร้อยละ 2 ที่เกิดอาการแทรกซ้อนจากนิ่ว และในร้อยละ 2 นี้ คนไข้เสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนจากนิ่วมีเพียงร้อยละ 2.5 (เท่ากับ ร้อยละ 0.05 ของทั้งหมด)

ดังนั้น คนไข้ที่มีนิ่วมีความเสี่ยงต่ำที่จะมีอันตรายถึงชีวิต ในทางกลับกันคนไข้ที่ผ่าตัดถุงน้ำดีมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตประมาณ 0.14-0.5 ขึ้นกับสภาพความแข็งแรงของคนไข้ ซึ่งเมือนำมาเปรียบเทียบกันแล้ว จะเห็นว่าการผ่าตัดนิ่วที่ไม่มีอาการมีความเสี่ยงเสียชีวิตมากกว่า เป็นการสูญเสียทันที ถ้าเทียบกับไม่ผ่าตัด ที่มีความเสี่ยงแบบค่อยเป็นค่อยไป อนึ่งการผ่าตัดอาจเกิดผลเสียหลังผ่าตัดตามมา เช่น มีอาการท้องเสียเรื้อรัง เกิดแผลบาดเจ็บต่อท่อน้ำดีที่อาจทำให้ท่อน้ำดีตีบเรื้อรัง คนไข้บางคนต้องรักษาต่อเนื่องตลอดชีวิต ซึ่งเป็นผลลบต่อการผ่าตัดเพิ่มเติมจากที่กล่าวมาแล้ว ตามข้อมูลดังกล่าวสรุปได้ว่า ถ้าคนไข้มีนิ่วโดยที่ไม่มีอาการไม่สมควรต้องผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก เพราะการผ่าตัดอาจจะมีอันตรายมากกว่าการปล่อยนิ่วทิ้งไว้

• ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดท้องครั้งแรก จะมีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายตามมาร้อยละ 3-9 และมักจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัดในภายหลัง โรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ ปวดนิ่ว ถุงน้ำดีอักเสบ หนองในถุงน้ำดี ถุงน้ำดีแตก นิ่วในท่อน้ำดี ท่อน้ำดีอักเสบ เป็นต้น จึงต้องรักษาโดยทำการผ่าตัดทันที ส่วนอาการอาหารไม่ย่อย แน่นอืดท้อง มีลมในท้อง แน่นท้องหลังอาหาร เป็นอาการของโรคอื่นๆ ไม่ใช่อาการที่เกิดจากนิ่วถุงน้ำดี ถึงแม้ว่าจะตรวจพบนิ่วถุงน้ำดี ก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดถุงน้ำดี เพราะหลังผ่าตัดอาการดังกล่าวก็จะไม่หายไป ควรรักษาโรคที่เป็นสาเหตุที่แท้จริงดีกว่า

อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายแม้ไม่มีอาการ แต่แพทย์ก็อาจพิจารณาผ่าตัด ถ้ามีลักษณะดังต่อไปนี้

• คนไข้ที่ต้องทำการผ่าตัดช่องท้องด้วยโรคอื่นๆ อาจทำการตัดถุงน้ำดีในการผ่าตัดครั้งนั้นพร้อมกันไป

• คนไข้ที่ตรวจพบนิ่วถุงน้ำดีตั้งแต่อายุน้อยๆ ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคแทรกมากขึ้น ตามอายุที่ยืนยาวกว่าคนสูงอายุ

• คนไข้ที่มีแคลเซียมเกาะที่ผนังถุงน้ำดี เนื่องจากมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งถุงน้ำดีสูงขึ้น

• คนไข้ที่นิ่วมีขนาดมากกว่า 2-3 ซม. เนื่องจากมีโอกาสที่เกิดมะเร็งถุงน้ำดีสูงขึ้น

หลังผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกจะเป็นอะไรหรือไม่

คนไข้หลังการผ่าตัดอาจมีอาการท้องเสียประมาณร้อยละ 5-10 ซึ่งเกิดจากน้ำดีที่ไหลเข้าลำไส้ใหญ่เร็วกว่าปกติ และคนไข้ประมาณร้อยละ 10-15 อาจเกิดอาการปวดแน่นท้องเป็นๆ หายๆ คล้ายอาการก่อนผ่าตัด คนไข้หลังผ่าตัดบางรายมีการทำงานของรูเปิดท่อน้ำดีผิดปกติ ทำให้น้ำดีไหลสู่ลำไส้ได้ช้า ส่งผลให้มีอาการปวดท้องรุนแรงเป็นๆ หายๆ ตัวเหลืองหรือมีไข้ อาการหลังการผ่าตัดที่กล่าวถึงนี้สามารถรักษาให้ดีขึ้นได้

สรุปคือ นิ่วถุงน้ำดีเป็นโรคที่พบบ่อย ส่วนใหญ่คนไข้ไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทุกราย การผ่าตัดจะทำในกลุ่มคนไข้ที่มีอาการปวดหรือมีโรคแทรก เช่น ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดี หรือมีตับอ่อนอักเสบเท่านั้น อาจมีคนไข้ที่ไม่มีอาการบางรายที่ต้องการผ่าตัดเช่นกัน การผ่าตัดไม่ยุ่งยาก และหลังผ่าตัดคนไข้บางส่วนอาจมีอาการหลังผ่าตัดที่ไม่รุนแรง

นพ.จรินทร์ โรจน์บวรวิทยา

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินอาหารและตับ