ภาวะเลือดจาง จากการขาดธาตุเหล็ก
ภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็กนับเป็นภาวะเลือดจางชนิดหนึ่งที่พบได้บ่อยในคนไทย ภาวะนี้แม้จะไม่มีอันตรายถึงแก่ชีวิต แต่ก็บั่นทอนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ผ็ที่มีอาการจึงควรได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้ธาตุเหล็กในเลือดต่ำและจะได้แก้ไขให้ตรงจุดต่อไป
สาเหตุและกลไกการเกิดโรค
เม็ดเลือดแดงเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของเลือดมีหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ เม็ดเลือดแดงถูกสร้างขึ้นในไขกระดูก โดยได้รับการกระตุ้นจากอิริโทรพอยเอติน (erythropoietin) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่หลั่งจากไต องค์ประกอบสำคัญของเม็ดเลือดแดงที่ทำหน้าที่จับกับออกซิเจนคือฮีโมโกลบิน (hemoglobin) ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนและธาตุเหล็ก ธาตุเหล็กในฮีโมโกลบินทำหน้าที่จับกับออกซิเจน ปัจจัยที่ส่งผลต่อการจับกับออกซิเจนของธาตุเหล็กในฮีโมโกลบิน ได้แก่ ความเป็นกรดด่าง ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ 2,3-bisphosphoglycerate และอุณหภูมิ โดยเมื่อปัจจัยดังกล่าวเพิ่มขึ้น ฮีโมโกลบินก็จะปล่อยออกซิเจนจากตัวมันได้มากขึ้น
เมื่อขาดธาตุเหล็กทำให้ร่างกายสร้างฮีโมโกลบินลดลง เม็ดเลือดแดงขาดฮีโมโกลบิน มีขนาดเล็กลง ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลง ทำให้เกิดภาวะเลือดจาง เป็นผลให้การขนส่งออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง ปัจจัยที่ทำให้ร่างกายขาดธาตุเหล็ก ได้แก่
• อาหารที่รับประทานมีธาตุเหล็กน้อย แม้ว่าธาตุเหล็กจะพบในอาหารหลายชนิดทั้งที่มาจากพืชและสัตว์ แต่ธาตุเหล็กที่มาจากพืชจะดูดซึมได้น้อยกว่าธาตุเหล็ฏที่มาจากสัตว์ เนื่องจากธาตุเหล็กในสัตว์จะอยู่ในฮีม ซึ่งจะถูกดูดซึมได้ดีกว่าธาตุเหล็กที่ไม่ได้อยู๋ในรูปฮีมที่พบในพืช นอกจากนี้อาหารจากพืชอาจจะมีสารที่ยับยั้งการดูดซึมธาตุเหล็ก เช่น ไฟเตตในธัญพืชหรือโพลีฟีนอลในชา เป็นต้น ผู้ที่รับประทานมังสวิรัตแบบเคร่งจึงมีโอกาสที่จะเป็นเลือดจาง เนื่องจากได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอ
• การดูดซึมธาตุเหล็กผิดปกติ ธาตุเหล็กจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กได้ ต้องผ่านการทำปฏิกิริยากับกรดในกระเพาะอาหารให้อยู่ในรูปที่ร่งกายสามารถดูดซึมได้เสียก่อน ดังนั้น ผู้ที่มีความผิดปกติที่กระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก หรือถูกตัดกระเพาะอาหาร จะดูดซึมธาตุเหล็กได้น้อยลง จนเป็นสาเหตุของภาวะเลือดจาง
• การเสียเลือดจากการบาดเจ็บหรือโรคต่างๆ เช่น แผลในกระเพาะอาหาร ริดสีดวงทวาร มะเร็งมดลูก มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ผู้หญิงที่มีเนื้องอกในมดลูกทำให้มดลูกหดตัวไม่ได้ ส่งผลให้เส้นเลือดในมดลูกไม่หดตัว ประจำเดือนจึงมามากผู้ป่วยโรคตับที่มีหลอดเลือดในหลอดอรโป่งพองจนปริแตก ผู้ติดเชื้อพยาธิปากขอ ซึ่งพยาธิดังกล่าวจะเกาะที่ผนังลำไส้และดูดเลือดเป็นอาหาร เป็นต้น
• การตั้งครรภ์ เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์จะมีความต้องการธาตุเหล็กมากขึ้น เพราะเด็กในท้องก็มีความต้องการธาตุเหล็กด้วย
อาการและการวินิจฉัย
ช่วงที่ธาตุเหล็กในร่างกายลดลง อาจจะยังไม่มีอาการแสดงให้เห็น ผู้ป่วยจะเริ่มมีอากรเมื่อมีภาวะเลือดจางแล้ว โดยอาการที่มี ได้แก่ เหนื่อยล้า ใจสั่น เวียนศีรษะ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว ริมฝีปากซีด เป็นต้น นอกจากนี้แพทย์จะสั่งเจาะเลือด เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นภาวะเลือดจางหรือไม่ ค่าเลือดที่เจาะ ได้แก่
• จำนวนเม็ดเลือดแดง (RBC) ผู้ป่วยจะมีค่านี้ลดลง
• ฮีโมโกลบิน (Hb) แสดงถึงความสามารถในการขนส่งออกซิเจนของเม็ดเลือแดง ผู้ป่วยภาวะเลือดจางจะมีค่านี้ลดลง โดยอาจจะเป็นเพราะจำนวนฮีโมโกลบินต่อเม็ดเลือดแดงลดลง หรือจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง
• ฮีมาโตคริต (Ht) เป็นค่าที่แสดงถึงปริมาณที่แท้จริงของเม็ดเลือดแดงในเลือดทั้งหมดหนึ่งหน่วยปริมาตร โดยปกติค่านี้จะสูงกว่า Hb ประมาณ 3 เท่า ผู้ป่วยภาวะเลือดจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็กจะมีค่านี้ลดลง แต่อาจพบว่าจำนวนเม็ดเลือดแดงเป็นปกติ ทั้งนี้เพราะเซลล์เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยมีขนาดเล็กกว่าปกติ ทำให้เวลาอัดแน่นจะได้ปริมาณที่น้อยกว่าปกติ
• Mean corpuscular volume (MCV) แสดงถึงขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยว่าสาเหตุของภาวะเลือดจากเกิดจากอะไร ถ้าค่านี้มากแสดงว่าเม็ดเลือดแดงใหญ่ มักจะเป็นภาวะเลือดจางจากการขาดวิตามินบี 12 หรือ โฟลิค ในขณะที่ภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็กจะทำให้เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กลง ค่านี้จึงลดลง
• Mean corpuscular hemoglobin (MCH) แสดงถึงร้อยละของปริมาณของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง เป็นอีกค่าหนึ่งที่ช่วยวินิจฉัยว่าสาเหตุของภาวะเลือดจาง เกิดจากการขาดธาตุเหล็กหรือไม่
• Red Blood cell distribution width (RDW) แสดงถึงการกระจายตัวของขนาดเม็ดเลือดแดง ถ้าค่านี้มากแสดงว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดหลากหลายมาก ค่านี้จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยภาวะเลือดจาง
• ระดับซีรั่มเฟอริติน เป็นโปรตีนซึ่งจัดเก็บธาตุเหล็กในร่างกาย ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็กจะมีค่านี้ลดลง
อนึ่ง ภาวะเลือดจางเป็นอาการของความผิดปกติอื่นๆ นอกจากแพทย์จะยืนยันถึงการมีภาวะเลือดจางแล้ว แพทย์จะทำการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยเพื่อสืบหาสาเหตุที่ทำให้เลือดผู้ป่วยจาง
การรักษา
การรักษาที่สำคัญที่สุดคือการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดจาง การชดเชยธาตุเหล็กเป็นเรื่องที่มีความสำคัญรองลงมา ยาเตรียมธาตุเหล็กที่ให้โดยการรับประทาน ซึ่งอาจจะผสมในรูปแบบยาเดี่ยวหรือวิตามินรวม จะมีหลายชนิดตามเกลือของเหล็กที่มี เช่น เฟอร์รัสซัลเฟต, เฟอร์รัส ฟูมาเรต และเฟอร์รัส กลูโคเนต โดยรูปเกลือของเหล็กแต่ละชนิดจะให้ปริมาณธาตุเหล็กต่างกันไป
อาการข้างเคียงของยาธาตุเหล็กที่ให้โดยการรับประทานคือ คลื่นไส้ อาเจียน เสาะท้อง ท้องร่วง หรือท้องผูก อุจจาระมีสีดำ เราสามารถลดการระคายเคืองกระเพาะอาหารของยาธาตุเหล็ก ด้วยการรับประทานยานี้หลังอาหารทันที (แต่การรับประทานยาธาตุเหล็ฏหลังอาหารหรือพร้อมอาหารก็ทำให้ธาตุเหล็กถูกดูดซึมน้อยลง) อนึ่งยาธาตุเหล็กสามารถลดการดูดซึมของยาฆ๋า เชื้อในกลุ่มฟลูออโรควิโนโลนและเตตร้าซัยคลินได้ จึงควรรับประทานยาทั้งสองประเภทห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาในการดูดซึมธาตุเหล็กจากระบบทางเดินอาหาร แพทย์จะพิจารณาให้ธาตุเหล็กโดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ธาตุเหล็กในรูปแบบฉีด ได้แก่ iron dextran ซึ่งเป็นธาตเหล็กที่อยู่ในรูปของสารประกอบเชิงซ้อนกับสารจำพวกคาร์โบไฮเดรต ยานี้อาจทำให้เกิดอาการแพ้ ความดันเลือดลดลง หรือช็อคได้ นอกจากนี้ธาตุเหล็กที่ให้โดยการฉีดยังมี sodium ferric gluconate ซึ่งเกิดอาการแพ้น้อยกว่า iron dextran ขนาดและความถี่ในการให้ธาตุเหล็กขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ โดยผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก อาจจะต้องให้ธาตุเหล็กสัปดาห์ละครั้ง
การเสริมธาตุเหล็กควรทำภายใต้การควบคุมของแพทย์เท่านั้น ธาตุเหล็กที่มาเกินไปสามารถเกิดพิษแก่ร่างกายได้
ข้อมูลอ้างอิง
• Alpers, D. H., Stenson, W. F., Taylor. B. E. et al. Manual of Nutritional Therapeutics. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2008
• Ineck, B., Mason, B. J. and Lyons, W. Anemia. In J. T. DiPiro, R. L. Talbert, G. C. Yee et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, pp 1639-1663. New York: McGraw-Hill, 2008
• Stein, S. M. Boh’s Pharmacy Practice Manual. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2010
ผศ.พญ.ปราณี สุจริตจันทร์
อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา