ช็อกโกแลตซีสต์กับการตั้งครรภ์
ช็อกโกแลตซีสต์ คือ คำเรียกชื่อโรคที่สูตินรีแพทย์ มักใช้พูดกับคนไข้ ซึ่งชื่อจริงทางการแพทย์คือ โรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ เอ็นโดเมทไทโอซิส (Endometriosis) ในคำอธิบายเกี่ยวกับโรคนี้ก็คือ โรคที่เยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งปกติควรอยู่ภายในโพรงมดลูก แต่กลับไปเจริญอยู่ในส่วนอื่นๆ ของร่างกาย เช่น รังไข่ เอ็นยึดมดลูก ผนังช่องท้อง หรือลำไส้ เนื่องจากเซลล์เหล่านี้เป็นเซลล์ที่มีชีวิต สามารถมีการเจริญเติบโตได้จากการที่ได้รับฮอร์โมนในร่างกายมากระตุ้น โดยเฉพาะฮอร์โมนเพศหญิง หรือ ที่เรารู้จักในชื่อของ ฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) โดยเมื่อเริ่มแรกที่มีการเกาะหรือฝังตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกตามที่ต่างๆ เซลล์ เหล่านี้จะมีขนาดเป็นจุดเล็กๆ สีน้ำตาลคล้ายจุดห้อเลือด ในแต่ละเดือนก็จะโตขึ้นและกลายเป็นถุงน้ำ ซึ่งภายในบรรจุด้วยของเหลวซึ่งก็คือเลือดนั่นเอง เมื่อมีการสะสมของเลือดนานๆ สีเลือดจึงเปลี่ยนเป็นสีเข้ม และน้ำบางส่วนในก้อนถูกดูดกลับ จึงทำให้เกิดลักษณะของเหลวสีน้ำตาลเข้ม และข้น คล้ายสีและลักษณะของช็อกโกแลต จึงเป็นที่มาของชื่อ ช็อกโกแลตซีสต์ ซึ่งเชื่อว่าหลายๆ ท่านคงคุ้นเคย หรือได้ยินผ่านหูเกี่ยวกับโรคนี้มาบ้างไม่มากก็น้อย หลายคนมีประสบการณ์ตรงจากตัวเอง คนรอบข้าง หรือ ญาติพี่น้อง นับว่าเป็นโรคยอดฮิตของผู้หญิงในยุคนี้เลยก็ว่าได้ โดยพบว่าร้อยละ 10-20 ในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีประจำเดือน และพบบ่อยขึ้นร้อยละ 30-40 ในกลุ่มที่มีภาวะมีบุตรยาก ซึ่งหมายถึงกลุ่มที่แต่งงานและมีเพศสัมพันธุ์อย่างสม่ำเสมอ ในระยะ 1 ปี ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ โรคนี้ที่พบได้บ่อยขึ้นในปัจจุบัน ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการวินิจฉัยที่เร็วและแม่นยำขึ้น เช่น การตรวจอัลตร้าซาวด์ และคนไข้ส่วนที่เคยคิดว่าการปวดท้องประจำเดือนเป็นเรื่องปกติ ตื่นตัวมารับการตรวจมากขึ้น
โรคนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร?
ปัจจุบับยังไม่ทราบกลไกแท้จริงของการเกิดโรคนี้ แต่มีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายการเกิดโรค ที่นิยมและยอมรับมากที่สุดในปัจจุบัน คือทฤษฎีของ แซมซัน (Sampson’s Theory) ในปี ค.ศ. 1920 ซึ่งอธิบายไว้ว่า ในขณะที่ผู้หญิงมีประจำเดือน เลือดประจำเดือนส่วนใหญ่จะไหลออกทางช่องคลอด แต่จะมีเลือดประจำเดือนบางส่วน เกิดการไหลย้อนกลับเข้าไปสู่โพรงมดลูกและท่อนำไข่ และเข้าไปตกในช่องท้อง ซึ่งในเลือดประจำเดือนเหล่านี้มีเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ที่สามารถไปเกาะและฝังตัวบริเวณที่ต่างๆในช่องท้องได้ ที่พบบ่อยก็คือ บริเวณรังไข่ทั้งสองข้าง ซ้ายและขวา เอ็นยึดมดลูกทางด้านหลัง เนื่องจากเซลล์เหล่านี้เป็นเซลล์ที่มีชีวิต และโตขึ้นได้ด้วยอิทธิพลของฮอร์โมนที่มากระตุ้นในแต่ละรอบเดือนทำให้เซลล์เหล่านี้โตขึ้นเรื่อยๆ จนกลายเลักษณะเป็นถุงน้ำในแต่ละเดือนก็จะมีเลือดออกในตัวก้อนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้ถุงน้ำขนาดใหญ่ขึ้นและเปล่งขึ้นเรื่อยๆ จนเป็นที่มาของอาการปวด โดยเฉพาะช่วงที่มีรอบเดือนซึ่งเป็นช่วงที่มีระดับฮอร์โมนสูง จึงมีอาการปวดประจำเดือนมากกว่าปกติ และจะปวดมากที่สุดถ้ามีการแตกหรือการรั่วของถุงช็อกโกแลตซีสต์
ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้คืออะไร? และปัจจัยอะไรที่ช่วยป้องกันหรือทำให้เกิดน้อยลงคืออะไร?
ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้มากขึ้น ได้แก่ ปัจจัยทางพันธุกรรม เช่น การมีแม่ พี่สาว น้องสาวเป็นโรคนี้ หรือกลุ่มที่เกิดจากการทำงานของรังไข่มาก เช่น กลุ่มที่มีประจำเดือนตั้งแต่อายุยังน้อย มีรอบเดือนสั้น (ระยะห่างของแต่ละรอบน้อยกว่า 21 วัน) ทำให้มีจำนวนรอบของประจำเดือนต่อปีมากกว่าคนปกติ โอกาสการไหลย้อนของประจำเดือนก็มากขึ้นด้วย หรือมีปัจจัยขัดขวางการไหลของประจำเดือน เช่น มีการปิดของเยื่อพรหมจรรย์ (Imperforate hymen) เลือดประจำเดือนไหลออกทางช่องคลอดไม่ได้ เลือดจึงไหลกลับเข้าช่องท้องมากขึ้น
ส่วนปัจจัยที่ทำให้เกิดน้อยลง เช่นการตั้งครรภ์ เพราะช่วงการตั้งครรภ์จะไม่มีประจำเดือนเกิดขึ้น ประมาณ 9-10 เดือน จนถึงช่วงหลังคลอด โดยเฉพาะถ้าให้นมบุตรด้วยแล้ว ยิ่งทำให้ประจำเดือนมาช้าออกไปอีก ส่วนใหญ่ผู้ที่เป็นโรคนี้และตั้งครรภ์ได้ อาการของโรคจะดีขึ้น เนื่องจากโอกาสเกิดประจำเดือนไหลย้อนก็จะน้อยลง นอกจากนี้ในกลุ่มที่ยังไม่มีความต้องการมีบุตร การรับประทานยาคุมกำเนิด ที่มีระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำๆ เพื่อควบคุมระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายไม่ให้มีปริมาณสูงเกินไป ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่หนาจนเกินไป การมีประจำเดือนปริมาณก็จะไม่มาก ก็ทำให้อัตราการเกิดโรคนี้น้อยลง
โรคนี้แสดงอาการอย่างไร?
อาการสำคัญที่พบได้บ่อยๆ คือ
1.ปวดท้องเวลามีประจำเดือน โดยมีลักษณะเฉพาะที่ไม่เหมือนปวดประจำเดือนทั่วๆไป โดยจะทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้นในทุกๆ เดือน (Progressive dysmenorrhea) เช่นเคยปวดและหายโดยไม่ต้องทานยาจนต้องทานยา หรือ เคยใช้ยากินแต่กลับต้องเปลี่ยนเป็นยาฉีดแก้ปวด
2.ปวด หรือเจ็บลึกๆ ที่ช่องคลอดหรือท้องน้อยเวลามีเพศสัมพันธุ์ เนื่องจากพังพืดจากตัวโรค ยึดมดลูกไว้ ทำให้มดลูกไม่สามารถเคลื่อนไปมาได้อิสระ โดยเฉพาะพังพืดบริเวณเอ็นยึดมดลูก (Utero-sacral ligament) ทำให้เกิดอาการปวดเวลามีแรงกระแทกที่เกิดจากการมีเพศสัมพันธุ์
3.ภาวะมีบุตรยาก เนื่องจากโรคนี้มักพบถุงน้ำบริเวณรังไข่ ทำให้ประสิทธิภาพในการตกไข่เสียไป หรือเกิดพังผืดบริเวณท่อนำไข่ทั้งสองข้าง ทำให้ไข่ไม่สามารถ เกิดการปฏิสนธิ หรือเดินทางมาฝังตัวที่มดลูกได้
เราจะทราบได้อย่างไรว่าเป็นโรค?
การตรวจวินิจฉัยที่บอกผลได้แน่นอนว่าเป็นโรคนี้คือ การได้ชิ้นเนื้อของถุงช็อกโกแลตซีสต์ มาตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะได้ชิ้นเนื้อกรณีที่มีการผ่าตัด แต่ในบางกรณีที่ไม่ได้ทำการผ่าตัด ก็สามารถวินิจฉัยได้จาก อาการและอาการแสดงดังที่กล่าวมาแล้ว ร่วมกับการตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจภายใน อาจพบก้อนถุงน้ำบริเวณปีกมดลูกข้างซ้ายหรือขวา ซึ่งเป็นตำแหน่งของรังไข่ การตรวจอัลตราซาวด์ อาจเห็นลักษณะของถุงน้ำรังไข่ นอกจากนี้การตรวจเลือดบางชนิด เช่น CA-125 อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ในผู้ป่วยบางราย บางกรณีอาจพิจารณาทำการตรวจส่องกล้องในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัย (Laparoscopic diagnosis) หรือ พิจารณาผ่าตัดร่วมไปเลยก็ได้ ทั้งวิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) หรือวิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้องก็ได้ (Exploratory Laparotomy)
ถ้าพบว่าเป็นโรค มีวิธีการรักษาอย่างไร?
การรักษาขึ้นอยู่กับหลายๆ ปัจจัย เช่น อายุของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคตของผู้ป่วย และ ความรุนแรงของโรค
1.การใช้ยา เช่น ยาคุมกำเนิด เพื่อควบคุมฮอร์โมนในร่างกายไม่ให้อยู่ในระดับสูงจนเกิดไป จะทำให้ประจำเดือนมีปริมาณน้อยลง ลดการไหลย้อนของประจำเดือน หรือทำให้ไม่มีประจำเดือนเลย ในกลุ่มของยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)
2.การผ่าตัด มีสองแบบคือ การผ่าตัดแบบประคับประคอง (Conservative treatment) มุ่งหวังเอาถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ออกเท่านั้น เก็บมดลูกรังไข่ไว้เหมือนปกติ เพื่อให้สามารถมีบุตรได้ในอนาคต แต่วิธีนี้โอกาสกลับมาเป็นโรคซ้ำได้สูง และการผ่าตัดแบบสิ้นสุด (Definite treatment) โดยการผ่าตัดเอาพยาธิสภาพและรังไข่ทั้งสองข้างที่ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน ที่เป็นสาเหตุออกด้วยทั้งสองข้าง วิธีนี้จะทำให้ไม่กลับมาเป็นซ้ำ แต่ก็เสี่ยงต่อการขาดฮอร์โมนก่อนวัยอันควร อันอาจจะมีผลต่อความแข็งแรงของกระดูกในอนาคต
3.การรักษาร่วม คือ การรักษาโดยการผ่าตัด ร่วมกับการใช้ยา โดยอาจพิจารณาให้ยาในช่วงก่อนการผ่าตัด เช่น GnRH analog เป็นยายับยั้งการหลั่งฮอร์โมนเอสโตรเจนจากต่อมใต้สมอง คนไข้จึงมีลักษณะเหมือนเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนชั่วคราว ซึ่งใช้ยาควรใช้ในระยะสั้นๆ เพื่อ เตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัด โดยการวิจัยพบว่าสามารถลดขนาดของก้อนช็อกโกแลตซีสต์ลงได้ ทำให้การผ่าตัดทำได้ง่ายขึ้น และเสียเลือดขณะผ่าตัดน้อยลง หรือการใช้ยาในช่วงหลังผ่าตัด เพื่อช่วยควบคุมการกลับเป็นซ้ำของตัวโรค ในกรณีที่คนไข้ยังไม่พร้อมที่จะมีบุตร เช่นยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน หรือยาฉีดคุมกำเนิด แต่ถ้าผู้ป่วยต้องการมีบุตรมักจะแนะนำให้ตั้งครรภ์เลย ในช่วงหลังการผ่าตัด เพราะในช่วง 1-2 ปี หลังการผ่าตัด พบว่าเป็นช่วงเวลาทอง (Golden period) ของการมีบุตร ผู้ป่วยจะมีโอกาสประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงขึ้น
เมื่อพบว่าคุณแม่ตั้งครรภ์ เป็นช็อกโกแลตซีสต์ ควรทำอย่างไร?
สำหรับคุณแม่ตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบว่ามีช็อกโกแลตซีสต์ ไม่ต้องกังวลใจ เพราะอาการของช็อกโกแลตซีสต์จะดีขึ้น เนื่องจากตลอดการตั้งครรภ์จะมีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนสูง ซึ่งจะไปต้านการทำงานของฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำห้ช็อกโกแลตซีสต์ฝ่อเล็กลง หรือ หายไปในระหว่างตั้งครรภ์ คุณหมอก็จะติดตามอาการ และขนาดของก้อนถุงน้ำจากการตรวจอัลตร้าซาวด์ เป็นระยะ โดยถ้าก้อนขนาดเท่าเดิม หรือ เล็กลง ก็จะติดตามขนาดของก้อนถุงน้ำต่อไปเรื่อยๆ ซึ่งส่วนใหญ่มักพบว่าก้อนยุบลง หรือหายไป แต่ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น หรือโตเร็ว ก็อาจพิจารณาเรื่องของการผ่าตัดเป็นรายๆ ไป เพื่อป้องกันการแตกของก้อนกรณีที่ก้อนมีขนาดใหญ่มาก (มากกว่า 5 เซนติเมตร) หรือสงสัยว่าเป็นเนื้องอกชนิดลุกลามในกรณีที่พบว่าก้อนโตเร็ว ซึ่งพบได้น้อยมาก
“จะเห็นว่าโรคช็อกโกแลตซีสต์ เป็นโรคเนื้องอกถุงน้ำที่ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้สุง การปล่อยให้มีอาการมากๆ โดยไม่ได้รับการรักษาเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะมีบุตรยาก แต่ถ้าได้รับการรักษา หรือสามารถตั้งครรภ์ได้ การตั้งครรภ์จะทำให้อาการของโรคดีขึ้น เป็นเหตุเป็นผลซึ่งกันและกัน”
นพ.นิวัฒน์ อรัญญาเกษมสุข