การวินิจฉัยพาหะธาลัสซีเมีย

การวินิจฉัยพาหะธาลัสซีเมีย

 

 

ธาลัสซีเมียคืออะไร

 

ธาลัสซีเมียเป็นการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมที่ทำให้การสร้าง ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง ฮีโมโกลบินเป็นสารที่ทำหน้าที่นำ ออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกาย ถ้ามีฮีโมโกลบินน้อยลงความสามารถในการ นำออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง

 

 

ฮีโมโกลบินประกอบด้วยอะไร และร่างกายควบคุมการสร้างอย่างไร

 

โครงสร้างของฮีโมโกลบินประกอบด้วย "ฮีม" กับโปรตีนที่มีชื่อว่า โกลบิน โกลบินมีสองชนิดหลักคือ โกลบินแอลฟ่า และโกลบิน ที่ไม่ใช่ แอลฟ่า ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นชนิด เบต้า

 

 

การสร้างโกลบินควบคุมโดยสารพันธุกรรมที่เรียกว่า ยีน

 

 

การถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นอย่างไร

 

โรคธาลัสซีเมียเกิดจาก ยีน มีการเปลี่ยนแปลงหรือผิดปกติไปไม่ สามารถทำหน้าที่สร้างสารฮีโมโกลบินได้ตามปกติ

 

 

ยีนดังกล่าวจะถ่ายทอดจากชั่วคนหนึ่งไปอีกชั่วคนหนึ่ง โดย ทางไข่ของผู้หญิงและเชื้ออสุจิของผู้ชาย

 

 

ผู้ที่ได้รับถ่ายทอดยีนที่เปลี่ยนแปลงไปมาจากทั้งพ่อและแม่ จะมียีน ที่ทำหน้าที่ไม่ได้ทั้ง 2 ยีน จึงเป็นโรคธาลัสซีเมีย แต่ถ้ายีนที่เปลี่ยน แปลงไปนั้นทั้ง 2 ยีนยังทำหน้าที่ได้ ทำให้ไม่มีอาการทางคลินิก ไม่ถือ ว่าเป็นโรค เช่น แอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 2 ชนิด โฮโมซัยกัส และ ฮีโมโกลบินอี ชนิด โฮโมซัยกัส

 

 

ส่วนผู้ที่ได้รับถ่ายทอดยีนที่เปลี่ยนแปลงไปมาจากพ่อหรือแม่ ฝ่ายใดฝ่ายเดียว จะมียีนที่ทำหน้าที่ไม่ได้เพียง 1 ยีน ส่วนอีกยีนซึ่งปกติ ยังทำหน้าที่ได้ จึงไม่เป็นโรค

 

 

ผู้ที่มียีนที่เปลี่ยนแปลงไป 1 ยีน ส่วนยีนที่คู่กันอีกยีนหนึ่ง ทำหน้าที่ได้ปกติ โดยที่ตัวเองไม่เป็นโรคนั้น ทางการแพทย์เรียกว่า พาหะ

 

 

ถ้าผู้ที่เป็นพาหะบังเอิญไปแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะด้วยกัน และถ้า ทั้งสองคนถ่ายทอดยีนที่เปลี่ยนแปลงไปให้ลูก ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมีย แม้จะไม่เคยปรากฏมาก่อนว่ามีใครในครอบครัวเป็นโรคนี้

 

 

ธาลัสซีเมียพบได้บ่อยหรือไม่ ในประเทศไทยมีธาลัสซีเมียชุกเท่าใด

 

ในประเทศไทยมี

 

- ผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย ร้อยละ 1 ของประชากรหรือ 6 แสนคน

 

- เด็กแรกเกิดที่เป็นโรค 1 หมื่นคนต่อปี

 

- คู่สามีภรรยาที่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค 5 หมื่นคู่ต่อปี

 

- พาหะของธาลัสซีเมีย ร้อยละ 40 ของประชากร หรือ 24 ล้านคน

 

 

เหตุใดจึงมีพาหะธาลัสซีเมียจำนวนมาก

 

มีหลักฐานว่าเป็นเพราะพาหะมีความได้เปรียบคนทั่วไปในแง่เม็ด เลือดแดงของพาหะมีความต้านทานต่อการติดเชื้อมาลาเรียชนิดรุนแรง ได้ดีกว่าเม็ดเลือดแดงของคนทั่วไป

 

 

การเป็นพาหะมีผลต่อสุขภาพหรือไม่

 

การเป็นพาหะไม่มีผลใด ๆ ต่อสุขภาพ พาหะมีสุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรง ทำงานได้ปกติ มีอายุขัยปกติ ผู้ที่เป็นพาหะไม่เป็นโรค ธาลัสซีเมีย แม้ในอนาคตก็จะไม่เป็นโรค จึงไม่ต้องรับการรักษาใด ๆ

 

 

จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นพาหะ

 

การที่พาหะมีสุขภาพแข็งแรงเป็นปกติส่วนใหญ่จึงไม่ทราบว่าตน เองเป็นพาหะสาเหตุที่ทราบอาจเป็นเพราะ

 

 

1. บังเอิญไปแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะ แล้วมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมีย เป็นครั้งแรกในครอบครัวดังนั้นถ้าสามีภรรยาคู่ใดที่มีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมีย แสดงว่าทั้งสองคนอย่างน้อยต้องเป็นพาหะ

 

2. มีพี่ น้องหรือญาติร่วมสายโลหิตเป็นโรคหรือพาหะธาลัสซีเมีย กลุ่มนี้มีโอกาสจะมียีนธาลัสซีเมียได้มากกว่าคนทั่วไป และได้รับการ แนะนำให้ไปรับการตรวจเลือดได้แก่การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างครบถ้วน (Complete blood count, CBC) ด้วยเครื่องวิเคราะห์เม็ดเลือด อัตโนมัติซึ่งจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าฮีโมโกลบินและขนาดของเม็ดเลือด แดง การตรวจฮีโมโกลบินทำให้ทราบชนิดและปริมาณแต่ละชนิด (Hb typing)

 

3. ไปรับการตรวจเลือดและพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเม็ด เลือดแดงและฮีโมโกลบินที่เข้าได้กับพาหะ

 

 

เม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบินของผู้ที่เป็นพาหะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร และตรวจโดยวิธีใด

 

1. ผู้ที่เป็นพาหะมีเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กกว่าธรรมดา รูปร่างและ ขนาดต่างๆ กัน ทราบโดยการตรวจ CBC ระดับฮีโมโกลบิน ปกติหรือ อาจต่ำกว่าคนทั่วไปเล็กน้อย

 

2. เม็ดเลือดแดงปกติถ้าอยู่ในน้ำเกลือโซเดียม คลอไรด์ ความเข้ม ข้นร้อยละ 0.36 จะแตกหมดทำให้สารละลายใส แต่เม็ดเลือดแดง พาหะจะแตกไม่หมด ทำให้สารละลายขุ่นจึงสามารถใช้การทดสอบ ความเปราะของเม็ดเลือดแดงชนิดหลอดเดียว (one-tube osmotic fragility test, OF) ที่ใช้น้ำเกลือความเข้มข้นดังกล่าวเพื่อแยก เม็ดเลือดแดงพาหะจากเม็ดเลือดแดงปกติ

 

3. ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินต่างจากธรรมดา ทราบโดยการ ส่งตรวจชนิดและปริมาณแต่ละชนิดของฮีโมโกลบิน

 

4. ฮีโมโกลบิน อี จะตกตะกอนเมื่อทำปฏิกิริยากับสาร dichlorophenol-indophenol (DCIP) แต่ฮีโมโกลบิน เอ็ช ซึ่งพบในผู้ป่วยโรคฮีโมโกลบิน เอ็ช อาจตกตะกอนได้ด้วย

 

 

พาหะชนิดต่าง ๆ ของธาลัสซีเมีย

 

พาหะของธาลัสซีเมียมีหลายชนิด แบ่งเป็น 2 กลุ่มตามยีนที่เปลี่ยนแปลงไป คือ

 

 

- กลุ่มแอลฟ่า และ

 

- กลุ่มเบต้า

 

 

พาหะเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคในกรณีใด

 

พาหะจะเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคถ้าหากแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะ ของยีนกลุ่มเดียวกันแต่ถ้าแต่งงานกับผู้มียีนคนละกลุ่มกันหรือผู้มียีน ปกติ จะไม่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเลย

 

 

คู่เสี่ยงสำหรับโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง

 

คู่สามีภรรยาที่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ได้แก่

 

- คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 กับแอลฟ่า- ธาลัสซีเมีย 1 เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเด็กบวมน้ำจากฮีโมโกลบิน บาร์ทส์

 

- คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย กับเบต้า- ธาลัสซีเมีย เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย ชนิดโฮโมซัยกัส

 

- คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย กับฮีโมโกลบิน อี เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย ชนิดมีฮีโมโกลบิน อี

 

 

คู่สามีภรรยาที่ไม่ใช่พาหะแบบข้างต้นเป็นคู่สามีภรรยาที่เสี่ยง ต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดไม่รุนแรง และคู่สามีภรรยา ที่ไม่ใช่คู่เสี่ยง

 

 

เป้าหมายการตรวจกรองหาพาหะของธาลัสซีเมีย

 

การตรวจกรองหาพาหะของธาลัสซีเมีย (carrier screening) สำหรับ ประเทศไทย เป็นการตรวจหาผู้ที่เป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1, ชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย, และ ฮีโมโกลบิน อี เพื่อเป็นข้อมูลในการบอก อัตราเสี่ยงและหนทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมีย ชนิดรุนแรง 3 โรคข้างต้น

 

 

รูปแบบ

- การตรวจกรองหาพาหะสำหรับธาลัสซีเมียอาจทำได้ 2 รูปแบบ, ได้แก่ การตรวจกรองในประชากรทั่วไป (mass screening) ได้แก่ ผู้ที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์ุ หรือก่อนวัยเจริญพันธ์ุ

 

- การตรวจกรองในกลุ่มเป้าหมาย (target screening) เช่น คู่ชายหญิงที่กำลังจะแต่งงาน หรือคู่สามีภรรยาก่อนการตั้งครรภ์ หรือ ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ (คืออายุครรภ์น้อยกว่า 16-20 สัปดาห์)

 

 

ในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลจากการวิจัยที่ชัดเจนว่าควรตรวจหา พาหะในช่วงเวลาใดของชีวิตจึงจะเหมาะสม ปัจจุบันทางกระทรวง สาธารณสุขมีคำประกาศนโยบายการส่งเสริม ป้องกัน และควบคุมโรค ธาลัสซีเมีย โดยให้หญิงมีครรภ์ทุกคนได้รับการให้การปรึกษาทาง พันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมียและได้รับการตรวจกรองหาพาหะโดยสมัครใจ (หากอายุครรภ์ไม่เกิน 16 สัปดาห์)และหากพบผลเลือดผิดปรกติให้ตาม สามีเพื่อตรวจกรองทุกรายถ้าผลการตรวจกรองผิดปรกติทั้งคู่ให้ทำการตรวจยืน ยันว่าเป็นคู่สมรสเสี่ยงที่มีโอกาสมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง และได้รับการให้การปรึกษาในการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อน คลอด โดยในปีงบประมาณ 2548 สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติได้สนับสนุนงบประมาณในการดำเนินการตรวจกรองหญิงตั้ง ครรภ์และสามี ตรวจยืนยันเป็นคู่สมรสเสี่ยง ตรวจวินิจฉัยทารก ในครรภ์ก่อนคลอด และการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ในรายที่ตรวจพบว่าบุตรในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง

 

 

วิธีการตรวจว่าเป็นพาหะหรือไม่

 

ในประชากรทั่วไปที่ไม่มีประวัติญาติพี่น้องเป็นโรคธาลัสซีเมีย การตรวจว่าผู้ใดเป็นพาหะเป้าหมายโดยวิธีตรวจกรอง (screening test) ได้แก่ การตรวจ OF ร่วมกับการตกตะกอนด้วยสาร DCIP หรือ CBC กับการตกตะกอนด้วยสาร DCIP ซึ่งทำได้ง่าย มีความไวสูงคือ ให้ผลบวกในพาหะที่ต้องการได้ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด ใช้เวลาไม่เกิน หนึ่งชั่วโมงและราคาถูกหรือพอสมควร การที่ต้องใช้วิธีการตรวจ กรองมากกว่าหนึ่งวิธีเพราะในปัจจุบันไม่มีการตรวจกรองวิธีหนึ่ง วิธีใดที่สามารถครอบคลุมการตรวจหาพาหะที่เป็นเป้าหมายได้ทั้งหมด ส่วนการตรวจฮีโมโกลบินเพื่อให้ทราบชนิดและปริมาณแต่ละชนิด (Hb typing) ต้องใช้เครื่องมือและน้ำยาที่มีราคาแพง ผู้ทำการทดสอบ ต้องผ่านการอบรมและมีความชำนาญ รวมทั้งต้องใช้แพทย์และ ผู้เชี่ยวชาญช่วยแปลผลด้วย การตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบิน จึงเหมาะสำหรับใช้เป็นวิธีตรวจเพื่อยืนยัน (confirmatory test) ในกรณีที่การตรวจกรองเบื้องต้นให้ผลบวก

 

 

สำหรับการตรวจหาพาหะในผู้ที่มีญาติพี่น้องเป็นโรคมีโอกาส สูงที่จะตรวจพบผู้ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย ดังนั้นเพื่อลดขั้นตอนใน การตรวจ จึงควรใช้วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อเป็นการยืนยันเลย ได้แก่การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างครบถ้วน (CBC) และการตรวจชนิด และปริมาณฮีโมโกลบินการ

 

 

ตรวจเพื่อยืนยันว่าเป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 ต้องทำการ ตรวจวิเคราะห์ยีนที่ระดับอณูเพราะผลการตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบิน ไม่สามารถบอกแน่นอนได้ว่าเป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 หรือแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 2 ชนิดโฮโมซัยกัสถ้าทางคู่สามีภรรยาเป็นพาหะ ที่เป็นคู่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมียและเลือกใช้การ วินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด ต้องทำการตรวจวิเคราะห์ ยีนที่ระดับอณูว่าเป็นแบบใด ก่อนที่จะทำการตรวจเด็กในครรภ์ เนื่อง จากยีนที่ทำให้เกิดเบต้า-ธาลัสซีเมียในประเทศไทยมีประมาณ 30 แบบ

 

 

ข้อควรทราบในการวินิจฉัยภาวะพาหะ

 

1. การตรวจกรองพาหะให้ผลบวกอาจไม่เป็นพาหะก็ได้ เพราะอาจ มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดผลบวกได้ เช่นภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก จึงจำเป็นต้องทำการตรวจยืนยันด้วยการตรวจชนิดและปริมาณ ฮีโมโกลบินเสมอ

 

2. ภาวะขาดเหล็ก นอกจากจะทำให้ซีดและเม็ดเลือดแดงมีการ เปลี่ยนแปลงคล้ายธาลัสซีเมียแล้วยังอาจทำให้การตรวจปริมาณฮีโมโกลบิน เพื่อวินิจฉัยพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมียให้ผลลบลวงด้วย แพทย์ อาจต้องส่งเลือดตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยภาวะขาดเหล็ก และอาจ ขอตรวจด้านธาลัสซีเมียซ้ำเมื่อรักษาภาวะขาดเหล็กหายแล้ว เพื่อให้ การตรวจและการแปลผลถูกต้องแม่นยำขึ้น แต่ในกรณีหญิงตั้งครรภ์ อาจทำการตรวจวิเคราะห์ยีนเนื่องจากไม่สามารถรอได้

 

 

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์ เสถียร สุขพณิชนันท์

ขอขอบคุณข้อมูลจาก thalassemia.or.th

---