บาดทะยัก การรักษาบาดทะยัก

บาดทะยัก การรักษาบาดทะยัก

บาดทะยักเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญในหลายประเทศทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังกำลังพัฒนา บาดทะยักพบได้ทุกอายุตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงผู้สูงอายุ บาดทะยักเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้โดยการฉีดวัคซีน แต่กลับปรากฏว่าในแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตจากบาดทะยักทั่วโลกเป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะทารกแรกเกิด

เชื้อก่อโรคและพยาธิกำเนิด

บาดทะยักเกิดจากพิษของเชื้อ Clostridium tetani เป็นเชื้อแกรมบวกทรงแท่ง เชื้อนี้ชอบอยู่ในสภาวะที่ไม่พึ่งพาออกซิเจน เชื้อบาดทะยักอยู่ได้สองสภาวะคือ เซลล์และสปอร์ เซลล์จะมีการแบ่งตัวและสร้างพิษได้เมื่อเกิดภาวะที่เหมาะสม แต่ไม่ทนทานต่อยาฆ่าเชื้อและความร้อนส่วนสปอร์ไม่มีการแบ่งตัวและไม่สร้างพิษ มีรูปร่างคล้ายไม้ตีกลองหรือไม้เทนนิส ทนทานต่อความร้อนและยาฆ่าเชื้อได้ดี ถ้าจะทำลายสปอร์ จะต้องใช้ความร้อนที่อุณหภูมิ 120 องศาเซลเซียส เป็นเวลานาน 15-20 นาที อาการของบาดทะยักเกิดจากสารพิษต่อระบบประสาทที่รุนแรงมากที่สุดชนิดหนึ่ง

เชื้อบาดทะยักพบได้ทั่วไปในดิน อุจจาระของคนและสัตว์ เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผล ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้ขึ้นอยู่กับ

• บาดแผลและการติดเชื้อ บาดแผลที่เสี่ยงต่อการเกิดบาดทะยัก ได้แก่ แผลลึกและมีเนื้อเยื่อฉีกขาดมาก แผลสกปรกที่มีสิ่งแปลกปลอมปนอยู่ แผลไฟไหม้ แผลเรื้อรังที่ผิวหนัง ฟันผุ หูน้ำหนวก ติดเชื้อจากการทำแท้ง ติดเชื้อบริเวณสะดือในทารกแรกเกิด ติดเชื้อจากการฉีดยาเสพติด บาดทะยักมักจะเกิดขึ้นในผู้ที่มีบาดแผลเล็กน้อย เนื่องจากผู้ป่วยไม่สนใจที่จะมาพบแพทย์ ส่วนผู้ที่มีบาดแผลมากมักจะมารับการรักษาแต่เนิ่นๆ จึงได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ผู้ป่วยบาดทะยักบางรายไม่พบบาดแผลเลย แต่อาจเคยมีบาดแผลมาก่อนแล้วหายไปแล้ว กล่าวได้ว่าแผลทุกชนิดอาจทำให้เกิดบาดทะยักได้ ส่วนใหญ่บาดแผลที่พบมักเป็นแผลที่เกิดจากการถูกตำ เช่น ตะปูตำ เศษไม้ตำ เสี้ยนตำ

• สิ่งแวดล้อม ได้แก่ ภาวะทางเศรษฐกิจและสังคม บาดทะยักพบมากในประเทศที่ยากจน และการสาธารณสุขไม่ดี ประชาชนจึงไม่ได้รับวัคซีนป้องกันอย่างเพียงพอ ทำให้มีโอกาสเกิดบาดทะยักได้เมื่อมีบาดแผล

• ภูมิคุ้มกัน บาดทะยักเกิดในผู้ที่มีบาดแผลและร่างกายไม่มีภูมิคุ้มกัน หรือมีภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอที่จะป้องกันโรคได้

เชื้อบาดทะยักขู้สู่ร่างกายทางบาดแผล ในภาวะที่ขาดออกซิเจน สปอร์จะกลายเป็นเซลล์ที่มีการแบ่งตัวและสร้างพิษ พิษเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง ก่อให้เกิดอาการและอาการแสดงขึ้น

ลักษณะทางคลินิกบาดทะยัก

ระยะฟักตัว คือ ระยะตั้งแต่ได้รับเชื้อจนถึงเริ่มมีอาการของบาดทะยัก ระยะฟักตัวอาจจะสั้นภายใน 3 วัน หรือหลายวันจนถึงหลายสัปดาห์ อาการเริ่มต้นที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์คือ อาการขากรรไกรแข็ง ทำให้ไม่สามารถอ้าปากได้ หรืออ้าปากได้ไม่เต็มที่ เนื่องจากมีการเกร็งของกล้ามเนื้อขากรรไกร อาการเกร็งาของกล้ามใบหน้า ทำให้ปรากฏอาการแสดงสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัย คือ ยิ้มแสยะ ผู้ป่วยมักจะมีอาการกลืนลำบากร่วมด้วย เนื่องจากมีการเกร็งของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน อาการเกร็งของกล้ามเนื้อส่วนอื่นๆ ได้แก่ กล้ามเนื้อคอ ทำให้คอแข็ง ปวดคอ เอี้ยวหรือก้มคอไม่ได้ อาการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง ทำให้มีอาการปวดท้อง ท้องแข็ง อาการเกร็งของกล้ามเนื้อหลัง ทำให้มีอาการปวดหลังและหลังแข็ง ถ้าอาการมากขึ้นทำให้เกร็งจนหลังแอ่น นอกจากกล้ามเนื้อเกร็งแล้ว จะมีกล้ามเนื้อกระตุกเป็นระยะๆ ทำให้ปวดกล้ามเนื้อมาก อาการกระตุกอาจจะเกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นเมื่อมีสิ่งเร้า เช่น การสัมผัสถูกตัวผู้ป่วย แสง เสียง เมื่อโรครุนแรงมากขึ้นอาการกล้ามเนื้อกระตุกจะเป็นถี่ และนานมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบากในขณะที่มีอาการเกร็งและกระตุก ผู้ป่วยจะยังรู้สึกตัวดีโดยตลอด

ในสัปดาห์แรกลักษณะทางคลินิกมีแนวโน้มที่จะดำเนินไปในทางที่รุนแรงมากขึ้นตามลำดับ แบ่งความรุนแรงเป็น 3 ขั้น ดังนี้

ขั้นที่ 1 รุนแรงน้อย ขากรรไกรแข็งเล็กน้อยถึงปานกลาง กล้ามเนื้อเกร็ง หายใจปกติ ไม่มีกล้ามเนื้อกระตุก กลืนปกติหรือกลืนลำบากเล็กน้อย

ขั้นที่ 2 รุนแรงปานกลาง ขากรรไกรแข็งปานกลาง กล้ามเนื้อเกร็งชัดเจน กล้ามเนื้อกระตุกน้อยถึงปานกลาง รบกวนการหายใจ กลืนลำบาก

ขั้นที่ 3 รุนแรงมาก ขากรรไกรแข็งมาก กล้ามเนื้อกระตุกเกร็งทั่วไป กล้ามเนื้อกระตุกนาน มีช่วงเวลาหยุดหายใจ กลืนลำบากมาก

บาดทะยักเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกแรกเกิดเสียชีวิต โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อที่สะดือ เนื่องจากคลอดนอกโรงพยาบาล ใช้เครื่องมือทำคลอดที่ไม่สะอาด ตัดสายสะดือด้วยมีดกรรไกรหรือไม้ไผ่ที่ไม่สะอาด ใช้ยาผงหรือสมุนไพรโรยสะดือเด็ก มารดาไม่มีภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยัก เพราะไม่ได้ฉีดวัคซีนป้องกัน ระยะฟักตัวในทารกประมาณ 3-10 วัน เด็กจะมีอาการกระสับกระส่าย ไม่ดูดนม เกร็งและกระตุกทั้งตัว บาดทะยักในทารกแรกเกิดมีอัตราการเสียชีวิตสูง

การวินิจฉัยบาดทะยัก

สิ่งสำคัญเบื้องต้นในการรักษาผู้ป่วยโรคบาดทะยัก คือ การวินิจฉัยโรค เนื่องจากการวินิจฉัยโรคบาดทะยักอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเท่านั้น โดยไม่จำเป็นต้องอาศัยผลการตรวจสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ ดังนั้น ถ้าแพทย์รู้จักอาการและอาการแสดงของโรคนี้ ก็จะให้การวินิจฉัยได้ไม่ยาก

อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคบาดทะยัก ได้แก่ ขากรรไกรแข็ง ทำให้ผู้ป่วยอ้าปากไม่ได้ หรืออ้าปากลำบาก จะพบว่าใบหน้าของผู้ป่วยมีลักษณะคล้ายยิ้มแสยะ เนื่องจากมีการเกร็งของกล้ามเนื้อใบหน้า ถ้าพบร่วมกับขากรรไกรแข็งจะช่วยในการวินิจฉัยเป็นอย่างมาก การตรวจร่างกายมักจะพบคอแข็ง ผู้ป่วยเอี้ยวคอและก้มคอไม่ได้ ตรวจพบหลังแข็ง อาจจะพบอาการเกร็งจนหลังแอ่น สามารถเอามือสอดผ่านหลังของผู้ป่วยที่นอนอยู่บนเตียงได้ เมื่อตรวจท้องจะพบว่าหน้าท้องแข็งเป็นดานคล้ายกับที่พบในผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จนอาจจะทำให้วินิจฉัยผิดว่า เป็นเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การรักษาบาดทะยัก

• การดูแลรักษาทั่วไป รักษาบาดแผล กำจัดสิ่งแปลกปลอมและเนื้อเยื่อที่ตาย ให้อยู่ในหออภิบาลปราศจากสิ่งรบกวนจากภายนอก ป้องกันแผลกดทับ การดูดเสมหะ น้ำลาย และสิ่งคัดหลังต่างๆ ควรทำด้วยความระมัดระวัง เพราะจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดการเกร็งกระตุก ก่อนจะทำควรให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อนำไปก่อน การดูแลเรื่องการหายใจมีความสำคัญมากในผู้ป่วยบาดทะยัก ผู้ป่วยอาจจะหายใจลำบากจากโรคบาดทะยักเอง นอกจากนี้การให้ยาต้านการเกร็งและกระตุกก็มักจะไปกดการหายใจไม่มากก็น้อย ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ ให้พิจารณาเจาะหลอดลมและใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้สารน้ำในปริมาณที่พอเพียง และให้อาการทางสายยางหลังจากเจาะหลอดลมแล้ว การเจาะหลอดลมควรพิจารณาทำเสียแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงปานกลางและรุนแรงมากจะช่วยให้ดูดเสมหะได้ง่าย และสามารถใช้เครื่องช่วยหายใจได้

• ให้แอนติท็ฮกซิน (Tetanus antitoxin, TAT) เพื่อทำลายพิษส่วนที่อยู่บริเวณบาดแผลและที่อยู่ในกระแสเลือด แต่แอนติท็อกซินจะไม่สามารถทำลายพิษ ส่วนที่จับกับระบบประสาทแล้ว Equine antitioxin หาได้ง่ายและมีราคาถูก แต่อาจเกิดการแพ้ได้ ก่อนให้จึงต้องทำการทดสอบผิวหนังเสียก่อน ในขณะที่ Human tetanus immunoglobulin (HTIG) มีประสิทธิภาพดีและไม่ทำให้เกิดการแพ้ให้แอนติท็อกซิน โดยการฉีดเข้ากล้าม พร้อมทั้งต้องให้ท็อกซอยด์ (Tetanus toxoid, TT) ร่วมด้วย เนื่องจากบาดทะยักมักเกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีภูมิคุ้มกันหรือมีระดับภูมิคุ้มกันไม่พอที่จะป้องกันโรค เมื่อเป็นบาดทะยักแล้ว ร่างกายก็ยังไม่เกิดภูมิคุ้มกันได้ เนื่องจากพิษบาดทะยักแม้เพียงเล็กน้อยก็ทำให้ผู้ป่วยมีอาการมากถึงกับตายได้ แต่พิษจำนวนนี้ไม่มากพอที่จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันโรคได้

• รักษาอาการเกร็งและกระตุก ยาที่ใช้ ได้แก่ diazepam หรือ midazolam ขนาดของยาที่ใช้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ต้องปรับขนาดตามอาการของผู้ป่วย ซึ่งจะต้องสังเกตอาการของผู้ป่วยบ่อยๆ ควรใช้ยาโดยวิธีผสมในสารน้ำหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ จะช่วยคุมอาการเกร็งกระตุกได้ดีกว่าการฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นระยะๆ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากต้องให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อร่วมด้วย เช่น pancuronium, atracurium หรือ vecuronium ฉีดหรือหยดเข้าหลอดเลือดดำร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

• ยาต้านจุลชีพ เพื่อกำจัดเชื้อบาดทะยัก ทำให้ไม่สร้างพิษขึ้นอีก ยาที่ใช้คือ penicillin G. วันละ 10-12 ล้านยูนิต ฉีดเข้าหลอดเลือดดำนานประมาณ 10 วัน หรือ metronidazole ขนาด 500 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 7-10 วัน

• ป้องกันและรักษาโรคแทกซ้อน เช่น โรคแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งได้แก่ การเกิดแผลในกระเพาะอาหาร และตกเลือดในทางเดินอาหารส่วนบนป้องกันโดยการให้ยาลดกรด

บาดทะยักเป็นโรคที่ป้องกันได้ โดยการฉีดวัคซีนการป้องกันต้องเริ่มตั้งแต่ทารก โดยฉีดวัคซีนป้องกันโรคตามกำหนดของกระทรวงสาธารณสุข เมื่อฉีดครบแล้วควรฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี เพื่อให้ภูมิคุ้มกันโรคอย่างต่อเนื่อง สตรีมีครรภ์ควรได้รับการฉีดวัคซีน เพื่อป้องกันบาดทะยักในมารดาและทารกแรกเกิด ผู้ใหญ่ที่ไม่เคยมีประวัติการฉีดวัคซีนมาก่อน ควรเริ่มต้นฉีดวัคซีน 3 ครั้ง ตามกำหนดการฉีดวัคซีน หลังจากนั้นฉีดกระตุ้นอีกทุก 10 ปี ในผู้ที่มีบาดแผล มีคำแนะนำในการป้องกันโรคบาดทะยักดังข้อมูลทีแสดงไว้ในตาราง

หมายเหตุ

• บาดแผลอื่นๆ หมายถึง บาดแผลสกปรก ปนเปื้อนดิน อุจจาระ น้ำลาย แผลตะปูตำ เสี้ยนไม้ตำ บาดแผลบดขยี้ บาดแผลฉีดขาด ถูกอาวุธ แผลไฟไหม้

• ให้แอนติท็อกซิน ขนาด 3,000 ยูนิต ฉีดเกล้ามเนื้อ หรือ HTIG ขนาด 250 ยูนิต ฉีดเข้ากล้าม

นพ.จีรศักดิ์ กาญจนาพงศ์กุล

อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทวิทยา