มาลาเรีย

มาลาเรีย

ในแต่ละปี ทั่วโลกมีผู้ป่วยด้วยเชื้อมาลาเรียประมาณ 500 ล้านคน เสียชีวิตประมาณ ปีละเกือบ 1 ล้านคน ส่วนใหญ่เป็นเด็กในแอฟริกา และเป็นโรค 5 อันดับแรก ที่องค์การอนามัยโลกเฝ้าระวัง โดยในประเทศไทยมีโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อนเป็นศูนย์ความร่วมมือในการรักษามาลาเรียขององค์การอนามัยโลก มีผู้เชี่ยวชาญทำการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับโรคนี้ทั้งในแง่พื้นฐานและวิธีการรักษา

จากข้อมูลกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขเมื่อปี พ.ศ.2556 พบผู้ป่วยโรคมาลาเรียในประเทศไทยจำนวนทั้งสิ้น 29,137 ราย ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยชาวไทย ร้อยละ 55 ชาวต่างชาติร้อยละ 45 (ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มผู้ใช้แรงงานชาวต่างชาติ) โดยพบผู้ป่วยมาลาเรียตามชายแดนของประเทศไทยที่ติดกับประเทศพม่า ได้แก่ แม่ฮ่องสอน ลงมาจนถึงจังหวัดระนอง ชายแดนไทย-กัมพูชา ได้แก่ อุบลราชธานี ศรีสะเกษ สุรินทร์ ลงมาจนถึงตราดและพื้นที่จังหวัดยะลา นราธิวาส และสงขลา อันมีสาเหตุมาจากปัญหาความไม่สงบ อุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียในประเทศไทยที่ผ่านมาพบว่าลดลงอย่างต่อเนื่อง แต่กลับพบผู้ป่วยมาลาเรียเพิ่มขึ้นเมื่อปีที่ผ่านมา โดยเพิ่มขึ้นจากปี พ.ศ.2555 ประมาณ ร้อยละ 5.9 โดยมีการระบาดเป็นหย่อมๆ ในพื้นที่สวนยางพาราที่ปลูกใหม่ทางภาคเหนือและภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จังหวัดที่มีผู้ป่วยมากที่สุดคือจังหวัดตาก

กลุ่มเสี่ยง

ผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นโรคมาลาเรีย ได้แก่ ประชาชนที่ประกอบอาชีพเกี่ยวกับป่า คนงานสวนยางพาราและสวนผลไม้ ทหาร ตำรวจตระเวนชายแดน และนักท่องเที่ยวที่นิยมธรรมชาติตามชายแดนที่ติดกับประเทศเพื่อนบ้าน ผู้ป่วยที่พบในประเทศไทยส่วนใหญ่จะเป็นวัยทำงาน อายุระหว่าง 20-40 ปี ส่วนใหญ่เป็นคนที่ทำงานในป่า

สาเหตุ

เชื้อมาลาเรียเป็นเชื้อโปรโตซัว ซึ่งเชื้อที่สามารถติดต่อในคนได้มีอยู่ 5 ชนิด ได้แก่ Plasmodium falciparum (ฟัลซิปารัม), P.vivax (ไวแวกซ์), P.malariae (มาลาเรียอี), P.ovale (โอวาเล) และ P.knowlesi (โนวล์ไซ) ส่วนใหญ่เชื้อไวแวกซ์เป็นเชื้อก่อโรคนี้ (ร้อยละ 56.8) รองลงมาเป็นเชื้อฟัลซิปารัม (ร้อยละ 42.5) ที่เหลือเป็นเชื้อชนิดอื่น ผู้ป่วยมาลาเรียส่วนใหญ่ติดเชื้อมาลาเรียชนิดเดียว ผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งติดเชื้อมาลาเรียมากกว่า 1 ชนิด เช่น ติดเชื้อฟัลซิปารัมร่วมกับไวแวกซ์ เป็นต้น โรคนี้มียุงก้นปล่องเป็นพาหะนำโรค ดังนั้นการเข้าไปในพื้นที่ที่มียุงก้นปล่อง จึงมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อมาลาเรียได้ อย่างไรก็ตามยุงก้นปล่องจะอาศัยและแพร่พันธุ์ในพื้นที่ป่าเขาและวางไข่ในแหล่งน้ำสะอาดเท่านั้น ในเขตเมืองจึงไม่มียุงชนิดนี้

สภาวะอากาศที่ร้อนขึ้นส่งผลให้การฟักตัวของยุงเร็วขึ้น เนื่องจากอุณหภูมิสัมพันธ์กับการฟักตัวของยุง ถ้าอุณหภูมิสูงขึ้น ระยะฟักตัวก็สั้นลง ในปีนี้อากาศร้อนขึ้น จึงมีการคาดการณ์กันว่าผู้ป่วยมาลาเรียน่าจะเพิ่มขึ้น แต่ปรากฏว่ายังมีไม่มาก อาจเป็นเพราะว่าอากาศร้อนมากจนฝนไม่ตกเลย และอีกส่วนหนึ่งน่าจะเป็นเพราะพม่าเริ่มเปิดประเทศ แรงงานชาวพม่าที่ข้ามมาทำงานในประเทศไทยมีจำนวนลดลง อุบัติการณ์จึงลดลง

ถึงแม้ว่าสถานการณ์โรคมาลาเรียจะลดลงอย่างต่อเนื่องจนพื้นที่ส่วนใหญ่ของประเทศปลอดจากการแพร่เชื้อแล้ว แต่โรคก็ยังคงมีความสำคัญสูงอยู่ เนื่องจากปัญหาเชื้อมาลาเรียฟัลซิปารัมดื้อต่อยาเพิ่มขึ้น อัตราส่วนการพบเชื้อไวแวกซ์เพิ่มขึ้นมากกว่าฟัลซิปารัมและมีแนวโน้มว่าจะมีอาการทางคลินิกรุนแรงเพิ่มขึ้นจนถึงขั้นเสียชีวิตก็มี และประการสุดท้ายที่ต้องระวังคือ กลุ่มนักท่องเที่ยวนิยมธรรมชาติที่ไม่มีภูมิต้านทานมาลาเรีย เมื่อติดเชื้อฟัลซิปารัมจะมีอาการแทรกซ้อนรุนแรงได้เร็ว เสียชีวิตได้ง่ายกว่าผู้อาศัยในแหล่งแพร่เชื้อ

พยาธิกำเนิด

การติดเชื้อมาลาเรียจะเกิดขึ้นเมื่อถูกยุงก้นปล่องที่มีเชื้อมาลาเรียกัด ถ้ายุงก้นปล่องไม่มีเชื้อมาลาเรียก็จะไม่ติด อันที่จริงยุงก้นปล่องมีอยู่มากมายกว่า 200 ชนิด แต่ยุงก้นปล่องที่สามารถนำเชื้อมาลาเรียได้มีเพียงไม่กี่ชนิด ในประเทศไทยยุงก้นปล่องที่นำเชื้อมาลาเรียมีอยู่ในบางพื้นที่ในบางจังหวัดเท่านั้น

เมื่อยุงก้นปล่องที่มีเชื้อมาลาเรียกัดเรา เชื้อจะเข้าสู่ร่างกายและเดินทางไปฝังตัวอยู่ที่ตับภายในครึ่งชั่วโมงและแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้น จากนั้นเชื้อจะเข้าสู่กระแสเลือดและเข้าไปอยู่ในเม็ดเลือดแดง ไหลเวียนไปตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตับและม้าม ซึ่งเป็นอวัยวะที่กำจัดสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย ก็จะจับเม็ดเลือดที่มีเชื้อมาลาเรียเพื่อกำจัดออกจากร่างกาย ขั้นตอนการกำจัดนี้ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกร่างกายเกิดปฏิกิริยา คือ มีอาการไข้ หนาวสั่น และซีด

ลักษณะอาการ

เนื่องจากเชื้ออยู่ในเลือดจึงส่งผลกระทบได้ในหลายอวัยวะ โดยเชื้อมาลาเรียที่ก่อให้เกิดปัญหามากที่สุดคือ เชื้อฟัลซิปารัม ที่เมื่อไปที่ตับหรืออวัยวะภายในอื่นๆ จะทำให้เกิดพยาธิสภาพ ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของอวัยวะนั้นๆ ลดลง ในรายที่รุนแรงอาจมีอาการไตวายเรียกว่าเกิดความผิดปกติได้ตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า หลังจากถูกยุงกัด อาการที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ไข้ ระยะฟักตัว (ระยะเวลาการเกิดอาการหลังจากถูกยุงกัด) จะแตกต่างกันไปแล้วแต่ชนิดของมาลาเรีย โดยประมาณ 1-2 สัปดาห์ ยกเว้นระยะฟักตัวของเชื้อ P.malariae ที่อาจจะนานมากกว่า 1 เดือน

ระยะเวลาที่สั้นที่สุดที่เชื้อมาลาเรียจะแสดงอาการคือ 7 วัน หมายความว่า ถ้าเข้าป่าวันนี้ พรุ่งนี้มีไข้ ไม่น่าจะเป็นมาลาเรีย เพราะระยะฟักตัวของเชื้อสั้นเกินไป แต่ถ้า 7 วันไปแล้วมีไข้ อันนี้มีโอกาสเป็นมาลาเรียได้ แต่ถ้าหลังจากเข้าป่า 2 เดือนไปแล้ว ก็มีโอกาสเป็นได้ แต่น้อย

อาการของมาลาเรียจะไม่มีลักษณะจำเพาะ เช่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ไอ รู้สึกหน้ามืด เมื่อเปลี่ยนท่า ซีด ตับม้ามโต ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงก็จะพบความผิดปกติตามระบบของอวัยวะสำคัญ เช่น ชัก หมดสติ (ในมาลาเรียขึ้นสมอง) หอบ (ในมาลาเรียที่มีน้ำท่วมปอดหรือมีเลือดเป็นกรด)

ในกรณีที่มาลาเรียขึ้นสมอง ลักษณะอาการจะแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ อาการในผู้ใหญ่และอาการในเด็ก อาการในผู้ใหญ่จะเริ่มตั้งแต่มีไข้ จากนั้นจะรู้สึกไม่สบาย และค่อยๆ ซึมลง จนกระทั่งหมดสติ แต่ในเด็ก หลังจากมีไข้ บางรายที่มีมาลาเรียขึ้นสมองจะไม่มีอาการซึม แต่จะปุบปับหมดสติไปเลย อาการจะไม่ค่อยเหมือนในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอาการชักเกร็งร่วมด้วย

อาการแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดขึ้น เราไม่สามารถบอกได้ว่าจะเกิดขึ้นหรือไม่ แต่จะมีลักษณะบางอย่างของผู้ป่วยที่บอกว่าอาจะมีแนวโน้มที่จะมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้ เช่น ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยเด็กอายุน้อยมาก หญิงตั้งครรภ์ หรือผู้ป่วยที่มีเชื้อมาก เหล่านี้มีโอกาสที่จะเป็นมาลาเรียที่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

ในกรณีที่แม่มีเชื้อมาลาเรีย หากตั้งครรภ์ มีโอกาสที่เชื้อจะสู่ลูก เรียกกันว่า congenital malaria หรือมาลาเรียแต่กำเนิดจะพบน้อย อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสสูงที่จะเป็นมาลาเรียรุนแรง ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงมาก (ประมาณร้อยละ 50) เพราะช่วงตั้งครรภ์ ภูมิต้านทานของแม่จะลดลง อัตราการเสียชีวิตจึงสูงกว่าหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์หลายเท่า หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียจะตรวจพบเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อสูง น้ำตาลในเลือดต่ำ และน้ำท่วมปอดบ่อยกว่าหญิงไม่ตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์เป็นมาลาเรียรุนแรงมักจะมีการคลอดก่อนกำหนด และทารกอาจจะเสียชีวิตก่อนคลอด

ลักษณะมาลาเรียรุนแรง

• อ่อนเพลียมาก

• น้ำท่วมปอด

• เลือดเป็นกรด

• ชัก

• ช็อก

• ซีดมาก

• หอบ

• ไตวาย

• ปัสสาวะดำ

• แลคเตทในเลือดสูง

• เลือดออกผิดปกติ

• น้ำตาลในเลือดต่ำ

• สติสัมปชัญญะลดลงหรือหมดสติ

• ดีซ่าน ร่วมกับอวัยวะที่สำคัญทำงานผิดปกติ

การวินิจฉัยและการรักษา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์จะมาด้วย “อาการไข้” มักไม่เกิน 10 วัน อันที่จริงการเป็นไข้นานกว่า 1 สัปดาห์ก็ถือว่าแย่แล้ว ยิ่งปล่อยทิ้งไว้นานยิ่งเสี่ยงต่ออาการรุนแรง ส่วนใหญ่ตัวผู้ป่วยเองหรือญาติมักจะพามาพบแพทย์ภายใน 7-10 วัน ตรงจุดนี้อยากให้ประชาชนทั่วไปทราบว่า มาลาเรียในประเทศไทยยังมีอยู่ ดังนั้น หากมีไข้หลังจากเดินทางเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงมีการติดเชื้อมาลาเรีย อยากให้คิดถึงมาลาเรียไว้ด้วย อย่ามองเพียงไข้เลือดออกเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยควรบอกแพทย์ด้วยว่าก่อนหน้านี้ได้เดินทางเข้าไปในป่าหรือพื้นที่เสี่ยง เพื่อที่แพทย์จะได้ส่งเลือดตรวจหาเชื้อมาลาเรีย เพราะการตรวจเลือดธรรมดา ไม่สามารถบอกได้ว่ามีเชื้อมาลาเรียหรือไม่ ต้องใช้วิธีเฉพาะในการตรวจหาเชื้อ

เราสามารถวินิจฉัยว่าผู้ป่วยติดเชื้อมาลาเรียหรือไม่ จากการตรวจเลือด เพราะอาการอย่างอื่นจะเหมือนกับโรคติดเชื้ออื่นๆ ในส่วนของการรักษา ปัจจุบันเราสามารถรักษามาลาเรียได้ตั้งแต่ระดับมีอาการน้อยจนถึงระดับที่มีอาการรุนแรง โดยแบ่งวิธีการรักษาออกได้เป็น 2 แบบ คือ การรักษาจำเพาะและการรักษาแบบประคับประคอง

• การรักษาแบบจำเพาะ

คือการให้ยาในการรักษามาลาเรีย ซึ่งในปัจจุบันมีทั้งยารับประทานและยาฉีด ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่าอาการไม่รุนแรง ถ้าติดเชื้อฟัลซิปารัม จะใช้ยา artesunate ร่วมกับยาอื่นเป็นยาขนานแรก หรือใช้ quinine ร่วมกับ doxycycline หรือร่วมกับ clindamycin เป็นยาขนาดที่สอง ถ้าเชื้อก่อโรคเป็นเชื้ออื่นที่ไม่ใช่ฟัลซิปารัม จะใช้ chloroquine เป็นยาขนานแรก สำหรับผู้ป่วยที่มีไข้สูง ควรลดไข้ผู้ป่วยก่อน แล้วค่อยให้ยา เพื่อป้องกันผู้ป่วยอาเจียนเอายาออกมา

ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่าอาการรุนแรง แพทย์พิจารณาฉีด artesunate เข้าหลอดเลือดดำเป็นยาขนานแรก จนเมื่อผู้ป่วยรับประทานได้ จึงเปลี่ยนเป็นการให้ artesunate รว่มกับยาอื่นโดยการรับประทานในกรณีที่ไม่มี artesunate จะใช้ยาฉีด quinine แทนจนกว่าผู้ป่วยรับประทานได้ จึงค่อยเลปี่ยนเป็นยารับประทาน

ยาฆ่าเชื้อมาลาเรียบางชนิดจะมีข้อควรระวังหรือข้อห้ามในการใช้ยา เช่น ยา primaquine อาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์ G-6-PD ยา doxycycline เป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร เป็นต้น

• การรักษาแบบประคับประคอง สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแทรกซ้อน เช่น

หมดสติ ดูแลระบบทางเดินหายใจ และแก้ไขสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยหมดสติ

ชัก ดูแลระบบทางเดินหายใจ ร่วมกับให้ยากันชัก

ไตวาย ฟอกไตด้วยไตเทียม หรือฟอกเลือดผ่านทางช่องท้อง

ช็อก หาสาเหตุที่ความดันเลือดต่ำ ซึ่งอาจจะมาจากภาวะพร่องน้ำ ขาดน้ำตาล ติดเชื้อแบคทีเรียในเลือด หรืออาจมาจากตัวเชื้อมาลาเรียเอง แล้วแก้ไขที่สาเหตุตลอดจนรักษาความดันเลือดให้ปกติ

น้ำตาลในเลือดต่ำ ให้ plasma glucose ในประเทศไทยจะมีมาลาเรียคลินิกตั้งอยู่ในพื้นที่ชายแดนที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย โดยคลินิกจะขึ้นอยู่กับสำรักโรคติดต่อนำโดยแมลง กระทรวงสาธารณสุข และให้บริการรักษาฟรีทั้งคนไทยและต่างชาติที่อยู่ในประเทศไทย ทั้งนี้เป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ในการที่จะควบคุมโรคไม่ให้แพร่ระบาด ในกรณีที่เป็นมาลาเรียรุนแรงต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีเครื่องมือพร้อม หากไปที่โรงพยาบาลที่ผู้ป่วยมีสิทธิ์ประกันสุขภาพอยู่ก็จะไม่เสียค่าใช้จ่ายเช่นกัน

ระยะเวลาในการรักษามาลาเรีย ถ้าเป็นไม่รุนแรงก็จะให้ยารับประทานประมาณ 3 วัน สำหรับคนที่ได้รับเชื้อมาลาเรียฟัลซิปารัม แต่ถ้าเป็นเชื้อไวแวกซ์ แพทย์จะให้ยารับประทานต่อเนื่องใช้เวลารักษารวม 14 วัน จากนั้นแพทย์จะแนะนำให้มาตราจหาเชื้ออีกครั้งหนึ่ง

การป้องกัน

เนื่องจากอุบัติการณ์ของมาลาเรียในประเทศไทยค่อนข้างต่ำ และมาลาเรียเกิดเป็นฤดูกาล โดยจะพบมากที่สุด 2 ช่วง คือ ช่วงเดือนพฤษภาคม ซึ่งเป็นช่วงหน้าฝน (ในกรณีที่ฝนตกต้องตามฤดูกาล) และเดือนธันวาคมซึ่งเป็นช่วงที่มรสุมเข้า การให้ยาเพื่อป้องกันเชื้อมาลาเรีย จึงไม่แนะนำ เพราะยาบางตัวจะทำให้คลื่นไส้อาเจียน จึงไม่ค่อยแนะนำให้ใช้ป้องกันเวลาเดินทางเข้าป่า เพราะบางคนกินไปแล้วมีอาการข้างเคียงของยาและทำให้เที่ยวไม่สนุก แต่แพทย์จะแนะนำให้ผู้ที่ต้องเข้าไปในพื้นที่เสี่ยงระมัดระวังป้องกันตัวไม่ให้ยุงกัด โดยใช้ยาทากันยุงนอนในมุ้ง และไม่ออกไปในป่าตอนเย็นๆ ค่ำๆ ถ้ากลับออกมาจากป่าแล้วมีไข้ ให้ไปพบแพทย์พร้อมแจ้งว่าเข้าป่ามา เพื่อที่แพทย์จะได้ส่งตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรีย แต่ในกรณีที่ต้องการใช้ยาป้องกันมาลาเรียจริงๆ แพทย์จะบอกให้ทราบก่อนว่ายาไม่สามารถป้องกันเชื้อมาลาเรียได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ ผู้ที่รับประทานยาก็อาจติดเชื้อมาลาเรียได้ แต่ไม่แสดงอาการออกมาและอาจจะตรวจพบเชื้อได้ยากขึ้น

ในกรณีที่ต้องเข้าไปในป่าลึก แต่ไม่ต้องการรับประทานยาป้องกัน ไม่มาลาเรียคลินิกหรือโรงพยาบาลใกล้ๆ แพทย์จะแนะนำให้ผู้เดินทางนำ “ยาพกพา” ติดตัวไปด้วย ซึ่งยาพกพานี้ใช้สำหรับรักษามาลาเรีย ระหว่างที่อยู่ในป่าแล้วเกิดอาการไข้โดยไม่รู้สาเหตุให้รับประทานตัวนี้กันไว้ก่อน เพื่อรักษาชีวิตไว้ในกรณีที่อาจเป็นไข้จากเชื้อมาลาเรีย เพราะไม่สามารถออกมาตรวจเลือดหาสาเหตุหรือรับการรักษาได้เนื่องจากอยู่ในป่าลึก

ฝากข้อคิด

อยากให้ทุกคนตระหนักว่า เชื้อมาลาเรียยังมีอยู่ในประเทศไทย โดยเฉพาะถ้าอยู่ตามป่าเขา เพราะฉะนั้นถ้าเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง แล้วเกิดอาการไข้ไม่สบายหลังจากกลับออกมาภายใน 2 สัปดาห์ – 2 เดือน ควรมาพบแพทย์และแจ้งแพทย์ให้ทราบว่าไปเข้าป่ามา เพราะถ้าแพทย์ไม่ทราบว่าการเดินทางไปในป่ามา อาจจะไม่ได้ส่งเลือดตรวจหาเชื้อมาลาเรีย นอกจากนี้ผู้ป่วยบางคนอาจเข้าใจผิดคิดว่าเป็นไข้ทุกวันไม่ใช่อาการของมาลาเรีย เพราะมาลาเรียจะมีอาการติดเชื้อวันเว้นวันหรือวันเว้นสองวัน ซึ่งเป็นความเข้าในที่ผิด การมีไข้ทุกวันก็เป็นมาลาเรียได้ และควรได้รับการวินิจฉัยและการรักษาโดยเร็วเพื่อลดโอกาสที่จะมีภาวะแทรกซ้อนหากได้รับการรักษาช้า

ศ.นพ.พลรัตน์ วิไลรัตน์

อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ